新加入 Providence 吗？

我们的流程很简单，确保您在几分钟内即可充分发挥您的会员优势。请按照以下这些简单的步骤，充分利用您的健康计划：

• 随身携带会员卡——您需要出示会员卡才能接受服务，因此请务必随身携带它。 
• 注册 myProvidence 账户——全天候均可访问您的安全健康管理会员门户网站。
• 选择初级提供商——我们帮助您轻松找到您喜欢的初级保健医生或医疗之家。
• 探索护理选择——了解在何时何地获得不同类型的护理。
• 了解计划福利——了解您的药品承保范围、报销流程和服务费用。
• 充分利用会员福利——您的计划包含一系列优惠福利，帮助您实现真正的健康。

Providence 护理管理团队将帮助您更好地了解自己的健康状况，以便您积极地改善健康。无论您需要帮助来了解新确诊的疾病，还是需要在他人的协助下弄清楚与某个诊断结果有关的、影响一生的各种选择，Providence 护理管理都可以随时为您提供帮助。

参与护理管理服务纯粹出于自愿，该服务向所有 Providence Health Plan 会员免费开放。会员可以自行转诊至该计划，也可以通过提供商、看护者、出院计划员的转诊，或因近期住院或诊断结果接受转诊，参加该计划。请参阅 Providence 护理管理支持的疾病列表，并根据您的具体病情了解更多可用资源。您也可以在周一至周五上午 8 点至下午 5 点（太平洋时间）致电 800-662-1121 (TTY: 711)，或发送电子邮件至 caremanagement@providence.org，联系 Providence 护理管理团队了解更多信息和/或寻求帮助。

质量管理邮件计划

PHP 努力确保会员接受推荐的筛查，以此来改善会员的健康状况。我们的会员邮件计划旨在通过发送教育邮件和查漏邮件提高这些重要筛查的完成率。根据临床指南，我们会向符合筛查条件的会员发送邮件，鼓励其与医疗保健提供商合作，确保完成适当的检查。不同邮件的筛查条件各不相同；符合标准的会员可能会收到多份邮件。

会员邮件涉及大量推荐的临床护理，包括：

• 青少年健康
• 儿童健康
• 糖尿病
• 流感疫苗
• 血压管理
• 18 个月免疫接种
• 呼吸系统健康
• 妇女健康
• 阿片类药物
• HbA1c
• 他汀类药物
• 乳腺癌筛查
• 宫颈癌筛查
• 结肠粪便潜血试验 (FOBT)
• 结直肠癌筛查

健康指导计划

如果您年满 18 岁，您就有资格免费参加在线或电话健康指导课程。您的教练可以帮助您消除阻碍您实现目标的障碍，支持您不懈努力，在您需要鼓励时激励您，并在您改善健康、提高幸福感的旅程中成为您的可靠资源。您可以利用这些课程实现各种目标。如需了解更多信息，请填写健康辅导意向表或致电 503-574-6000 或 888-819-8999 (TTY: 711)。

阿片类药物安全计划

Providence Health Plan 致力于保障您的安全和健康。即使按照医嘱服用阿片类药物（止痛药）也存在相关风险。如果您长期服用阿片类药物，您可能会收到一封信，详细说明您可能需要与提供商讨论的信息。如果您存在任何疑问或需要进一步的帮助，请在周一至周五上午 8 点至下午 6 点（太平洋时间）致电 877-216-3644 联系 Providence Health Plan 药房服务部。

Providence Health Plan 深切关注会员满意度。如果您对您的健康计划保险存在任何问题或疑虑，请致电您的会员卡背面列出的电话号码或亲自访问会员卡背面列出的地址联系我们。我们随时为您提供帮助。

作为 Providence Health Plan 的会员，您应该知道我们的服务内容以及我们对您的要求。没有人比您和您的医生更了解您的健康状况。我们有责任尽可能提供最好的医疗保健服务和福利，而您的责任是知道如何很好地使用它们。请花时间阅读并了解您的福利。我们希望您能在 Providence Health Plan 获得良好的体验，我们随时准备为您提供帮助。

Providence Health Plan 尊重您的受保护健康信息 (PHI) 的隐私和保密性。法律要求我们维护您的 PHI 隐私，包括电子格式的 PHI 隐私。PHI 指可以识别您的个人身份的信息，例如您的姓名和社会保障号码，以及您的财务、健康和其他非公开信息，我们获取上述信息旨在为您提供保险服务。Providence Health Plan 制定政策，保护正常业务活动期间从会员处获得的个人信息（包括社会保障号码）的机密性。我们必须向您提供本通知并遵守本通知的条款。本通知说明了我们在管理您的福利时如何使用和披露您的信息，并告知您作为我们尊贵的会员所享有的权利。最后，本通知还提供了有关行使上述权利的信息。

会员资料（包括会员手册和福利摘要）提供有关您的健康计划承保的福利和服务的信息；这些资料还确定了受限和/或明确排除的服务。创建免费账户后，您可在 Providence Health Plan 安全会员门户网站 myProvidence 上在线获取您的会员资料。如果您需要会员资料打印件，请联系 Providence Health Plan 客服。

被确定为研究性、非医疗必需或美容性质的服务不在计划承保范围内。您的医疗保险计划可能会根据具体情况审查服务，以确定医疗的必要性。了解更多信息，并查看目前被视为不承保的服务列表 (PDF)。

新技术政策；现有技术新应用的承保范围认定

将对新技术和现有技术的新应用进行评估，并在以下情况下批准将其纳入承保范围：对特定疾病或病症表现出明显疗效；经科学证明安全、有效；没有同等有效或成本更低的替代技术。

Providence Health Plan 通过审查技术评估机构的趋势报告、政府出版物、医学期刊以及提供商和专业协会提供的信息，对新兴和创新技术进行监督。

获得足够的科学信息时，会主动发起一个系统性过程，对新技术或现有技术的新应用进行评估。

评估过程中参考制定计划的标准，确保认定适当的承保范围。新技术必须至少符合以下准则才能获准纳入承保范围：

• 该技术必须改善健康结果。对健康结果的有益影响必须大于任何有害影响。必须能延长寿命、提高生活质量或功能能力。
• 该技术必须与任何成熟的替代技术一样有益。对净健康结果的改善程度应不低于或超过成熟的替代技术。
• 该技术的应用必须适当，符合良好的医疗标准，并在试验环境之外切实可用。
• 该技术必须获得适当监管机构（如适用）的政府批准才能进入市场。
• 标准必须由同行评审期刊上发表的妥善开展的试验所提供的信息证明。科学证据必须记录基于既定医疗事实的结论。
• 根据科学级别的支持证据评估专业组织、专家组或技术评估机构的意见和评估结果。

技术评估流程

Providence Health Plan 医疗总监和高级医生专家、执业者和/或药剂师组成核心委员会，对新技术进行评估并提出承保建议。他们根据专业评估和政策制定组织以及其他医学专家提供的信息做出决定。

Providence Health Plan 处方药计划为处方*上列出的药物提供 Providence 支付，这些药物包括：

• 治疗承保范围内的疾病或损伤所必需的医疗费用
• 由合格医生开具的门诊处方
• 由网络内药房配药

*处方是 FDA 批准的处方优选品牌和仿制药列表。它旨在为承保范围内的病症提供药物治疗选择，可帮助您和您的合格医生选择成本较低的有效药物，最大限度地减少您的自付费用。

请参阅药房资源页面，了解更多处方药信息并查看处方目录。

您应付的服务费金额列于 myProvidence 中的会员资料中。一般而言，这些金额可能包括以下形式：

共同保险：

受保服务费用的一定百分比。提供商将向您收取应付金额（如有）。

共付款（也称共付额）：

您在接受护理时为受保的服务支付的固定金额。

免赔额：

福利生效之前的自付费用金额。免赔额通常按每人和/或每个家庭每个日历年计算。

未受保服务：

您的健康计划不承保的服务。

常规、惯例和合理 (UCR)：

如果您接受了网络外*提供商提供的服务，您可能需要承担健康计划付款与提供商实际收费之间的差额。

对于某些服务，Providence 可能要求事先授权。了解更多有关事先授权的信息。

会员年满 18 岁后将退出儿科护理。提供商目录可以帮助您查找网络内提供商、机构和药房。该目录位于 ProvidenceHealthPlan.com/findaprovider。

某些福利（如康复服务）可能存在年度限制。如果您达到年限并且需要进一步的服务，Providence Health Plan 可以帮助您寻找资源。请致电 800-878-4445 (TTY: 711) 联系客服寻求帮助。

如需语言协助，请致电 800-878-4445 (TTY: 711) 联系 Providence Health Plan 客服。注意：TTY（即文本电话）服务确保听力和/或言语障碍人士能够通过电话与他人交流。使用此服务无需付费。

大多数提供商将代表您向 Providence Health Plan 提交报销；但是，如果您需要自己提交报销，可以访问 ProvidenceHealthPlan.com/forms 获取表格。请使用相应的表格（如医疗、心理健康、替代性护理、视力等）。有关如何提交报销的说明，请参见表格。

网络内提供商列于提供商目录。该目录包括提供商联系信息，以及执业者提供的其他信息，如证书、教育背景、董事会认证、执业年限、所用语言和简历。提供商网络因计划而异，因此请使用您的会员编号进行搜索。

提供商目录包括网络内提供商联系信息，以及执业者提供的其他信息，如证书、教育背景、董事会认证、执业年限、所用语言和简历。提供商网络因计划而异，因此请使用您的会员编号进行搜索。

下文概述了在不同类型的计划中如何获得非紧急护理。请查阅 myProvidence 中提供的会员资料，了解有关如何获得计划特定的初级护理服务的计划特定信息。

Choice或Connect计划：

根据 Providence Choice和 Providence Connect计划，会员必须Choice医疗之家。（医疗之家是专门指定的初级保健诊所，诊所的护理团队提供以患者为中心的护理，注重改善患者的健康状况。） 医疗之家负责协调患者从多个提供商和看护者处获得的护理，并在必要时提供转诊介绍。

个人Choice计划、以及俄勒冈州和华盛顿州个人计划：

上述计划要求由网络内提供商提供服务。

所有其他计划：

不需要转诊介绍；但您的初级保健提供商可能为您转诊，或者，您也可以自转诊至网络内提供商。如果您的计划提供网络外福利，您可以自行转诊至网络外提供商；但请注意，无论任何计划，对于网络外护理，承保额度可能都比较低，您可能需要承担健康计划付款与提供商实际收费之间的差额。

下文概述了在一般类型的计划中如何获得专业护理、行为医疗保健和住院服务。请查阅 myProvidence 中提供的会员资料，了解特定于您的计划保险的信息。如需访问您的会员资料，请登录 myProvidence ，在顶部导航中选择“My Health Plan”（我的健康计划），然后从下拉菜单中选择“Benefit Documents”（福利文件）。

选择或连接计划：

大多数专业、住院和行为健康服务都需要转诊介绍，即初级保健提供商开具书面命令，让您前往专业医生那里就诊或获得某些医疗服务。心理健康或化学药品依赖门诊就诊无需转诊介绍。许多预防服务无需转诊介绍。如果您的计划为视力和牙科服务承保，则无需转诊介绍即可获得这些服务。某些服务需要事先授权。您的医疗之家将提供转诊介绍，并安排一切必要的事先授权。

所有其他计划：

您的初级保健提供商可能为您转诊，或者，您也可以自行转诊至网络内提供商。如需查找网络内提供商，请参阅提供商目录。某些服务（包括住院服务）需要事先授权。网络内提供商会安排一切必要的事先授权。如果您的计划为网络外服务承保，您可以自行转诊至网络外提供商；但这可能会导致自付费用增加。

从 2024 年 1 月 1 日起，不再要求转介网络内专科医生。

但是，Providence Medicare Advantage 计划或 Choice 或 Connect 计划的会员仍需选择初级保健提供者 (PCP)。您的初级保健提供者仍然是确保您在使用不同服务和专科医生时保持护理一致和协调的最佳途径。

没有初级保健提供者？立即在我们的提供者目录中查找。

如需帮助，请致电 503-574-7500 或 800-878-4445 (TTY:711) 联系客户服务部。如果您有任何疑问，您也可以与您的医疗保健提供者交谈。

Providence Health Plan 提供一个全国性供应商网络。如需查找医疗服务提供者，请参阅提供者目录。在全国范围内由网络外合格医疗服务提供者提供的承保服务可享受网络外赔付水平的赔付。[注意：个人选择计划、俄勒冈州个人计划和华盛顿州个人计划不提供网络外福利。]

所有计划均在全球范围内提供承保服务的紧急护理。

服务区内外均提供紧急护理服务。如果发生紧急情况，应立即采取措施并就医。拨打 911 或当地电话簿上的紧急电话，或前往最近的急诊室。

有几种方法可以在办公时间以外获得医疗服务：

• 您的初级保健提供者的办公室一般会有一名医生在正常工作时间以外随叫随到，回答问题和/或提供指导。
• 计划会员可免费拨打 ProvRN 24 小时全天候护士咨询热线，由注册护士评估您的症状，帮助您确定下一步护理措施。
• 需要立即治疗但不危及生命的情况（如轻微割伤或烧伤；耳鼻喉感染；扭伤或拉伤；头痛或头晕）可在即时（非急诊）护理机构进行治疗。
• 在紧急情况下，请拨打 911 或直接前往最近的急救机构。紧急护理最适合发生事故或突然、意外伤害或疾病，如果不立即寻求治疗，则可能导致严重的医学并发症、永久性残疾或死亡（例如，严重的胸痛、失去意识、持续出血、严重的腹痛、突然麻木或言语不清等）。

在 Providence Health Plan 服务区外获得的受保服务所适用的福利因计划类型而异；请参阅 myProvidence 中的会员资料，了解有关特定于您的计划的信息。如需访问您的会员资料，请登录 myProvidence ，在顶部导航中选择“My Health Plan”（我的健康计划），然后从下拉菜单中选择“Benefit Documents”（福利文件）。

如果您有任何投诉，请联系 Providence Health Plan 客服。客服代表将随时为您提供信息和帮助。如需了解更多信息，请参阅会员手册中的问题解决部分。

获取有关提出申诉和外部审查的信息 (PDF)

心理健康和 SUD 治疗分类及获取标准

心理健康和物质使用障碍治疗服务由行为和/或心理健康专业人员提供，属于专业服务。这意味着根据华盛顿州法律，您必须能够在 15 个工作日内获得心理健康或物质使用障碍治疗服务。

登记者如何在其服务区内找到网络内心理健康和物质使用障碍治疗和服务

您可以在线访问 http://phppd.providence.org/，查看我们的提供商目录，查找网络内提供商，或致电 1-800-878-4445 联系客服，获取心理或行为健康提供商参与 Providence Health Plan 的相关信息以及关于您的福利的信息。

登记者无法在规定时间内获得服务时可以采取的步骤

如果您在预约时遇到困难，请致电 1-800-878-4445 与接诊专家交流，他们将帮助您确定需求，并在必要时协助进行个性化预约搜索。

登记者如何向 WA OIC 提出投诉

如果您想向华盛顿州保险专员办公室提出投诉，您可以访问 www.insurance.wa.gov 或致电 1-800-562-6900 联系他们。

• 未达到网络获取标准的纪律处分（未对 Providence Health Plan 采取行动）（链接即将发布）
• 华盛顿州保险专员办公室年度获取标准和消费者投诉报告（链接即将发布）

为遭遇心理健康危机的人员提供的资源

• 自杀预防热线
  自杀预防热线为 800-273-8255。
• 应急资源
  如果情况紧急或您认为您可能会伤害自己，请致电 911。

物质使用障碍资源

• SAMHSA 全国帮助热线
  1-800-622-4357
• 华盛顿州康复帮助热线
  1-866-789-1511

Providence Health Plan 会员可以获取更多有关行为健康服务和资源的信息。如需获取这些资源，请登录 https://myprovidence.com。您可以在行为健康资源页面和健康主题下找到相关信息和资源。