表格和文件

注册、身份变更和放弃承保表格
俄勒冈州小团体注册表格

2025
2024
其他俄勒冈州小团体表
- 2025 年俄勒冈州团体规模确定表 (PDF)
- 2024 年俄勒冈州团体规模确定表 (PDF)
- SHOP 参与申请表 (PDF)
俄勒冈州大团体注册表

2025
2024
华盛顿州注册表

2025
2024
适用于所有团体的表格
- 地区外受抚养人注册(PDF)
- 护理过渡 (PDF)
- 其他会员表格和通知
- 医疗之家选择表 (PDF)
- 医疗之家选择表 - 西班牙语 (PDF)
- 注册电子表格（ZIP）
- 雇主对账工作表(PDF)
- HealthEquity 标准新业务表格
- 实施检查表 - HRA （PDF）
- 实施检查表 - HSA （PDF）
- 实施检查表 - FSA （PDF）
视力报销表
- VSP 报销表 (PDF)
  （由非 VSP 提供商提供服务时使用）
- 视力报销表 (PDF)
  （如果您参与由 Providence Health Plan 管理的视力 $200、视力 $300 或视力 $400 计划，请使用该表格）
续保表格
未列入处方集的药品可能有资格获得承保。以下资源将帮助管理员确定续保的资格以及续保的步骤。
- 续保（COBRA、州续保、可移植性计划） (PDF)
- 州续保选择表 - 英语 (PDF)
- 州续保选择表 - 西班牙语 (PDF)
- COBRA 续保选择表 - 英语 (PDF)
- COBRA 续保选择表 - 西班牙语 (PDF)
健康信息披露表
- 申请访问您的健康计划记录(PDF)
- 改变并限制访问您的健康计划记录 (PDF)
- 保密通信申请 - 俄勒冈州(PDF)
- 保密通信申请 - 华盛顿(PDF)
- 允许他人共享自己的受保护健康信息(PDF)
雇主工具包
- 50 人以上团体健康指导工具包（PDF）
- 50 人以上团体健康指导工具包（PDF）
计划概览
2025 计划概览
- 1-50 人雇主团体 (PDF) – 即将推出
- 51+ 人雇主团体 (PDF)
2024 计划概览
- 1-50 人雇主团体 (PDF)
- 51+ 人雇主团体 (PDF)
团体规模调查表
团体规模调查表用于确定 Medicare 是主要还是次要支付您的团体健康计划保险。它还用于确定是否继续承保。
- 年度团体规模调查问卷（PDF）

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