Medicare 会员表格和文件
重要说明:
您可要求将纸质版 2024 EOC、纸质版 2025 EOC、提供商与药房名录和/或处方集邮寄到家。如果您有任何问题或需要帮助,请随时联系客户服务 。我们将竭诚为您服务。
Medicare会员表格
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索赔表
大多数提供商直接向相应计划收费;但是,如果您必须向 Providence 提交医疗报销,请使用以下表格:
- Medicare 会员医疗索赔表格 (PDF)
- Medicare 会员医疗索赔表 - 西班牙语 (PDF)
- Medicare 会员医疗索赔表 - 越南语 (PDF)
- Medicare 会员 CMS 代表委任表格 (PDF)
(当由其他人代表 Medicare 会员提交会员报销申请时,该会员必须填写此授权表格) - 对于心理健康/化学药品依赖,请使用 Medicare 会员的医疗索赔表格。
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会员授权表
- 允许 Providence Medicare Advantage Plan 与第三方共享您的受保护健康信息 (PDF) - 2023 年 3 月 17 日更新
- 允许 Providence Medicare Advantage Plan 与第三方共享您的受保护健康信息 - 西班牙语 (PDF) - 2023 年 3 月 17 日更新
- 允许 Providence Medicare Advantage Plan 与第三方共享您的受保护健康信息 - 越南语 (PDF) - 2023 年 3 月 17 日更新
- 医生和投保人事先授权表 (PDF)
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药房表格
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隐私表格
申请访问您的健康计划记录:
- 申请访问您的健康计划记录 (PDF)
- 申请访问您的健康计划记录 — 西班牙语 (PDF)
- 申请访问您的健康计划记录 — 越南语 (PDF)
更改您的健康计划记录:
- 更改您的健康计划记录 (PDF)
- 更改您的健康计划记录 — 西班牙语 (PDF)
- 更改您的健康计划记录 — 越南语 (PDF)
限制访问您的健康计划记录:
- 限制访问您的健康计划记录 (PDF)
- 限制访问您的健康计划记录 — 西班牙语 (PDF)
- 限制访问您的健康计划记录 — 越南语 (PDF)
保密通信请求 — 加州:
- 加州保密通信请求表 (PDF)
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护理过渡
我们的护理管理团队随时准备为您提供过渡帮助,例如从一个健康计划过渡到另一个计划、寻找并确定新的身体或行为健康提供商、在提供商之间进行协调等。
前往我们的护理过渡页面,了解我们团队可以提供的所有支持以及如何开始。
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移植旅费报销表
- 移植旅费报销表 (PDF)
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计划变更表
若要投保另一个 Providence Medicare Advantage Plan,请按以下步骤操作:
- 打印更改表格:
- 2025 年俄勒冈州克拉克马斯县、莫尔特诺马县、华盛顿县和亚姆希尔县 (PDF)
- 2025 年俄勒冈州哥伦比亚县、克鲁克县、德舒特斯县、胡德里弗县、杰斐逊县、莱恩县、马里恩县、波尔克县、惠勒县以及华盛顿州克拉克县 (PDF)
- 2025 年华盛顿州本顿县、富兰克林县、斯诺霍米什县、斯波坎县和沃拉沃拉县 (PDF)
- 2025 年华盛顿州本顿县、富兰克林县、斯诺霍米什县、斯波坎县和沃拉沃拉县 - 西班牙语 (PDF)
- 2025 Dual Plus (HMO D-SNP)/俄勒冈州克拉克马斯县、莫尔特诺马县和华盛顿县 (PDF)
- 2025 Dual Plus (HMO D-SNP)/俄勒冈州克拉克马斯县、莫尔特诺马县和华盛顿县 - 西班牙语 (PDF)
- 2025 Dual Plus (HMO D-SNP)/俄勒冈州克拉克马斯县、莫尔特诺马县和华盛顿县 - 越南语 (PDF)
- 2025 Dual Plus (HMO D-SNP)/俄勒冈州克拉克马斯县、莫尔特诺马县和华盛顿县 - 俄语 (PDF)
- 填写表格。
- 发送邮件至 Providence Medicare Advantage Plan:
- Providence Medicare Advantage Plan
P.O. Box 5548
Portland, OR 97228-5548
provMedicare@providence.org - 或传真至 503-574-8607
- Providence Medicare Advantage Plan
您将收到一份邮件通知,确认已收到填写完整的计划变更表,如果表格不完整,则会要求您提供补充信息。
- 打印更改表格:
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非处方(OTC)报销单
有些商品可能在结账时未显示为已覆盖。如果您认为某件物品应受保,并且您自己支付了这些物品,请填写报销表格。
OTC 报销表 (PDF)
西班牙语 OTC 报销表 (PDF)
越南语 OTC 报销表 (PDF)
2025 年 Providence Medicare Advantage Plan 的承保证书和年度变更通知文件
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适用于通过团体或雇主专属计划投保的会员
要查看您的 2025 Providence Medicare Advantage Plan 的承保说明书 (EOC) 或权益摘要 (SB),请登录您的 myProvidence 帐户。
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Providence Medicare Bridge + Rx (HMO-POS)
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Providence Medicare Choice + Rx (HMO-POS)
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Providence Medicare Cottonwood + Rx (HMO-POS)
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Providence Medicare Dual Plus (HMO D-SNP)
- Dual Plus (HMO D-SNP) 承保证明 (PDF)
- Dual Plus (HMO-D-SNP) 承保证明 - 西班牙语 (PDF)
- Dual Plus (HMO-D-SNP) 承保证明 - 越南语 (PDF)
- Dual Plus (HMO-D-SNP) 承保证明 - 俄语 (PDF)
- Dual Plus (HMO D-SNP) 年度变更通知 (PDF)
- Dual Plus (HMO D-SNP) 年度变更通知 - 西班牙语 (PDF)
- Dual Plus (HMO D-SNP) 年度变更通知 - 越南语 (PDF)
- Dual Plus (HMO D-SNP) 年度变更通知 - 俄语 (PDF)
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Providence Medicare Extra + Rx (HMO)
- Extra + Rx (HMO) 承保证书 (PDF)
- Extra + Rx (HMO) 年度变更通知 (PDF)
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Providence Medicare Focus Medical (HMO)
- Focus Medical (HMO) 承保证书 (PDF)
- Focus Medical (HMO) 年度变更通知 (PDF)
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Providence Medicare Pine + Rx (HMO)
- Pine + Rx (HMO) 承保证明 (PDF)
- Pine + Rx (HMO) 承保证明 - 西班牙语 (PDF)
- Pine + Rx (HMO) 年度变更通知 (PDF)
- Pine + Rx (HMO) 年度变更通知 - 西班牙语 (PDF)
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Providence Medicare 主保险 + Rx(HMO)
- Prime + Rx (HMO) 承保范围说明书 (PDF)
- Prime + Rx (HMO) 年度变更通知 (PDF)
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Providence Medicare Reverence (HMO-POS)
- Reverence (HMO-POS) 承保证书 (PDF)
- Reverence (HMO-POS) 年度变更通知 (PDF)
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Providence Medicare Sycamore + Rx (HMO)
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Providence Medicare Timber + Rx (HMO)
- Timber + Rx (HMO) 承保范围说明书 (PDF)
- Timber + Rx (HMO) 年度变更通知 (PDF)
2024普罗维登斯Medicare Advantage计划的承保说明书和年度变更通知文件
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适用于通过团体或雇主专属计划投保的会员
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Providence Medicare Bridge + Rx (HMO-POS)
- Bridge + Rx (HMO-POS) 承保证书 (PDF) - 2023年10月11日更新
- Bridge + Rx (HMO-POS) 年度变更通知 (PDF) - 2023年10月1日更新
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Providence Medicare 选择 + Rx(HMO-POS)
- Choice + Rx (HMO-POS) 承保证书 (PDF) - 2023年10月11日更新
- Choice + Rx (HMO-POS) 年度变更通知 (PDF) - 2023年10月1日更新
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Providence Medicare Cottonwood + Rx (HMO-POS)
- Cottonwood + Rx (HMO-POS)《承保证明》 (PDF) - 更新日期:10/11/2023
- Cottonwood + Rx (HMO-POS)《承保证明》- 西班牙语 (PDF) - 更新日期:10/30/2023
- Cottonwood + Rx (HMO-POS)《年度变更通知》 (PDF) - 更新日期:10/1/2023
- Cottonwood + Rx (HMO-POS)《年度变更通知》- 西班牙语 (PDF) - 更新日期:10/11/2023
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Providence Medicare Dual Plus(HMO D-SNP)
- Dual Plus (HMO D-SNP) 承保证书 (PDFD) - 2023年11月3日更新
- Dual Plus (HMO D-SNP) 年度变更通知 (PDF) - 2023年10月1日更新
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Providence Medicare Extra + Rx (HMO)
- Extra + Rx (HMO) 承保证书 (PDF) - 2023年10月11日更新
- Extra + Rx (HMO) 年度变更通知 (PDF) - 2023年10月20日更新
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Providence Medicare Focus Medical (HMO)
- Focus Medical (HMO) 承保证书 (PDF) - 2023年10月11日更新
- Focus Medical (HMO) 年度变更通知 (PDF) - 2023年10月20日更新
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Providence Medicare Pine + Rx(HMO)
- Pine + Rx (HMO) 承保证书 (PDF)- 2023年10月11日更新
- Pine + Rx (HMO) 承保证书 (PDF) - 2023年10月30日更新
- Pine + Rx (HMO) 年度变更通知 (PDF) - 2023年10月20日更新
- Pine + Rx (HMO) 年度变更通知 (PDF) - 2023年10月20日更新
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Providence Medicare 主保险 + Rx(HMO)
- Prime + Rx (HMO) 承保证书 (PDF) - 2023年10月11日更新
- Prime + Rx (HMO) 年度变更通知 (PDF) - 2023年10月20日更新
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Providence Medicare Reverence (HMO-POS)
- Reverence (HMO-POS) 承保说明书 (PDF) - 11/27/2023更新
- Reverence (HMO-POS) 年度变更通知 (PDF) - 10/1/2023更新
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Providence Medicare Sycamore + Rx (HMO)
- Sycamore + Rx (HMO) 承保说明书 (PDF) - 于10/11/2023更新
- Sycamore + Rx (HMO) 承保说明书 - 西班牙语 (PDF) - 10/30/2023更新
- Sycamore + Rx (HMO) 承保说明书 - 越南语 (PDF) - 10/30/2023更新
- Sycamore + Rx (HMO) 年度变更通知书 (PDF) - 10/11/2023更新
- Sycamore + Rx (HMO) 年度变更通知书 - 西班牙语 (PDF) - 10/11/2023更新
- Sycamore + Rx (HMO) 年度变更通知书 - 越南语 (PDF) - 10/11/2023更新
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Providence Medicare Timber + Rx (HMO)
- Timber + Rx (HMO) 承保范围说明书 (PDF) — 更新时间 10/11/2023
- Timber + Rx (HMO) 年度变更通知 (PDF) — 更新时间 10/20/2023
网页最近更新时间:2024 年 10 月 1 日