如果您享有两个或多个健康保险计划提供的保险，Providence 将与其他计划协调，以确定哪个计划将为您的服务付费。如果您遇到需要协调福利的情况，请拨打 800-878-4445 联系您的客户服务代表，确保您得到适当的理赔。

理赔是针对医疗服务费用向保险公司提出赔付请求。通常，服务提供商会代表您向我们提出理赔。大多数服务的费用将直接向服务提供商支付。如果网络外提供商直接向您开具账单，并且您支付计划承保的服务费用，我们将在您以书面形式向我们发送理赔信息的情况下为您报销费用。有关详细信息和不保事项，请参阅您的合同。除非以书面形式授权向其他方付款，否则款项将支付给保单持有人，或在保单持有人身故的情况下，会向保单持有人的遗产继承人支付。

会员提交理赔

如要提出理赔，请按照以下步骤操作：

1. 填写理赔申请表。
   
   
2. 附上收据副本和提供商发票，其中包括提供商税号、CPT 代码、服务日期、ICD-10 代码（诊断代码）、账单金额和付款金额以及付款凭证。
   
   
3. 制备副本，以供备案。
   
   
4. 将您的理赔申请和支持性文件邮寄至以下地址：
   Providence Health Plan, Attn: Claims Processing
   P.O. Box 3125
   Portland, OR 97208-3125
   
   
5. 或者，您还可将信息传真至 503-574-5940。

处理理赔的时间范围

在我们收到理赔申请后的 30 天内，将处理您提交的“完整理赔资料”。我们将向您发送福利说明（或 EOB，参见下文），解释理赔的处理方式。如果 Providence 拒绝您的理赔，则 EOB 中将包含拒赔说明。如果我们需要额外时间来处理您的理赔，将在收到您的理赔后 30 天内向您发送延迟通知以解释原因。如果需要更多时间，我们将在 45 天内再次向您发送通知。如果我们需要补充信息来完成您的理赔处理，则延迟通知中将说明所需的补充信息，同时您（或服务提供商）将有 45 天时间来提交补充信息。我们收到补充信息后，将在 30 天内完成理赔处理。

针对不视为紧急医疗状况之理赔的事先授权

Provence 将在收到事先授权请求后的两个工作日内告知您或服务提供商是否同意该请求。如果 Providence 需要补充信息来处理请求，我们将在收到请求后的两个工作日内通知您和服务提供商，您或提供商将有 15 天时间来提交补充信息。收到补充信息后，Providence 将完成审查并将其决定通知您和服务提供商，或仅通知您。如果 Providence 在 15 天内未收到信息，则请求将被拒绝。

对涉及紧急医疗状况之服务的事先授权

Providence 将在收到事先授权申请后的 72 小时内将其决定通知您或您的提供商。如果 Providence 需要补充信息来完成审核，则将在收到申请后的 24 小时内通知您或服务提供商。然后，您或服务提供商将有 48 小时来提交补充信息。Providence 将 (a) 在收到补充信息后的 48 小时内或 (b) 在未提供补充信息的情况下，在补充信息提交截止后 48 小时内（以较早者为准）完成审核，并将其决定通知您或服务提供商。如果您未能在要求的情况下获得事先授权，则针对任何需要事先授权的服务提出的理赔都可能遭到拒绝。

处方集不保事项

对于标准请求，Providence Health Plan 将在收到请求后的 72 小时内将决定通知您或服务提供商。对于快速请求，Providence Health Plan 将在收到请求后的 24 小时内将决定通知您或服务提供商。为符合快速审核资格，必须基于紧急情况提出请求。有关更多信息，请参阅本页处方药部分。

涉及同期护理决定的理赔

如果 Providence 已批准正在进行的疗程，但随后决定通过医疗费用管理程序减少或终止该疗程，则会提前通知您该决定。您可在疗程计划结束前至少 24 小时提交口头或书面申请，以请求重新审议该决定。Providence 将在收到您申请后的 24 小时内，将其重新审议的决定通知您。

及时提交理赔

若收到的理赔申请自服务之日起超过 365 天，Provence 将不予赔付。如果我们收到您在此期间依法被认定为无行为能力的文件证明，则会进行例外处理。所有理赔款项都将在俄勒冈州规定的时限内支付。

在我们处理完您的理赔后，您将收到 Providence 发送的福利说明 (EOB)。EOB 不是账单。EOB 中解释了 Providence 处理您理赔的方式，并将协助您向服务提供商支付适当的会员责任分摊额。共付额或共同保险额、免赔额、不予承保的服务或金额，以及关于您的理赔处理的一般信息详见 EOB。

保费应在相关月份的第一天支付。如果您未在到期日后 10 天内支付保费，我们将向您邮寄逾期通知。如果保费未在通知中指定的宽限期的最后一天支付，您的保险将在已支付保费的月份的最后一天终止，无需另行通知。对于尚未支付保费的会员，我们保留暂停理赔处理的权利。支付部分保费将被视为未支付保费。如果我们未向您发送上述保费逾期通知，在未支付保费的情况下，合同将继续有效，直到我们提供此类通知。

预付保费税收抵免期限

保费应在相关月份的第一天支付。如果您有市集计划，并收到帮助您支付保费的税收抵免（预付保费税收抵免），同时您未在任何指定月份的到期日后 10 天内支付您的保费，您将收到逾期通知。

如果您在相关月份最后一天未支付您的保费，您将进入“宽限期”，该期限从每月的第一天开始，并具有追溯效力。在宽限期的第一个月，Providence Health Plan 将为您在这段时间接受的承保服务支付理赔金额。但是，宽限期的第二个月和第三个月的理赔仍有待处理。

如果您未能在逾期通知中指定的日期前全额支付保费，您将自行承担第一个月的保费以及第二个月和第三个月接受的任何服务的理赔。您的保险将从三个月宽限期的第一个月的最后一天终止。

如果您在逾期通知中指定的日期之前全额支付保费，您的保险将继续生效，且 Providence Health Plan 将根据您的保险条款支付所有符合条件的未决理赔。

处方药报销：

在宽限期的第一个月内，您的处方药费用将根据您的处方药福利得到报销。在宽限期的第二个月和第三个月，您需要支付 100% 处方药费用。如果您在逾期通知中指定的日期之前支付所有未支付的保费，Providence Health Plan 将恢复您的保险，并重新处理您的处方药理赔，并应用适用的费用分担。

医疗上必需的服务

我们相信，您有权在良好的医疗实践标准范围内获得全面的医疗护理。我们的医疗顾问和网络内服务提供商特别委员会将确定哪些服务是医疗上必需的。被视为不具有医疗必需性的服务将不予承保。

示例：

服务提供商建议使用未获准在美国使用的设备进行治疗。我们可能不会支付此类治疗费用。

示例：

您前往医院急诊室拆除缝线，而不是等待诊所预约。我们不会支付此类看诊费用。

示例：

您仅因为在康复期间照顾您的亲属无法在第二天早上接您而多住院一天。我们可能不会支付您多住的一天费用。

虽然治疗由服务提供商开具或执行，但这并不意味着是我们指南中规定的具有医疗必需性的治疗。我们始终建议您事先致电客户服务部，以获得 Providence 的承保确认。

承保范围取决于 Providence 制定的医疗费用管理协议，以确保承保服务具有成本效益并符合我们的质量标准。此类协议可能包括事先授权*、住院期间审核、病例管理和疾病管理。

我们可能会与他人共同使用或分享您的信息，以帮助管理您的医疗服务。例如，我们可能会与服务提供商沟通，以建议可能改善您健康的疾病管理计划。

对于依据我们的标准判定为非医疗必需的服务，我们保留拒绝为其支付费用的权利。如果有多个适当的医疗替代方案可用，我们将批准费用最低的替代方案。

我们保留对承保服务进行替换的权利；这些替代服务必须：

• 在医疗上必需
• 您在接受服务时了解并同意该服务
• 由服务提供商开具和批准；以及
• 所具有的医学治疗价值至少相当于原本要执行或提供的承保服务。

* 如果您未能在要求的情况下获得事先授权，则针对任何需要事先授权的服务提出的理赔都可能遭到拒绝。

由网络外提供商提供的服务

一般情况下，Providence Individual and Family 计划不支付网络外提供商提供的服务的费用。但是，如果我们事先以书面形式确定网络外服务提供商具有独特的技能，这些技能对于充分照护您必不可少，并且网络提供商无法提供这些技能，则将针对网络外服务提供商的承保服务提供福利。在任何情况下（紧急情况和紧急护理除外），除非我们事先授权了网络外提供商/机构和接受的服务，否则我们不会针对网络外提供商/机构的服务提供保险。Providence 仅支付医疗上必需的承保服务费用。请查看您的福利摘要，了解承保服务列表。您可以查看提供商目录，确认提供商是网络内提供商还是网络外提供商。

余额结算

您的计划仅按计划允许的费率，支付从经批准的、事先授权的网络外提供商收到的承保服务费用。如果网络外提供商收取的费用超过您的计划允许的金额，该提供商可能会直接向您收取额外费用。该金额是您可能需要自行承担的任何免赔额、共付额或共同保险的附加金额，不计入您的自付费用上限。

针对意外医疗账单的权利和保护

当您接受急救，或在网络内医院或门诊手术中心接受网络外提供商提供的治疗时，将保护您免于收到意外账单或差额账单。

了解更多

处方药福利涵盖治疗承保疾病或伤害的、在医疗上必需的处方药，这些处方药由参与药房根据提供商开具的处方配发，用于门诊治疗，但需要遵守您的计划福利规定、限制和不保事项条款。承保处方药列表可在处方集中找到。

处方药必须在我们的参与药房购买。您可以使用我们的药房目录查找 Providence Health Plan 的全国药房网络。Providence Health Plan 参与药房是指根据美国州和联邦法律保持所有必要的适用认证和许可证，并与我们签订提供处方药福利的合同协议的药房。请在申请服务时向参与药房出示您的会员卡。如果您弄丢了会员卡或未携带您的会员卡，请让您的药房给我们打电话。所有承保服务均需遵守福利摘要中列出的免赔额、共付额或共同保险及自付费用上限。

使用网络外药房

在极少数情况下，如紧急情况下，您可能需要使用网络外药房。如果发生这种情况，您需要在购买药物时支付处方的全额价格。

如需申请报销，您需要填写处方药报销申请表并发送给 Providence。请附上详细的药房收据，并解释您为什么使用网络外药房。向我们发送表格不代表我们一定会支付报销金额。

使用处方药物的益处

如果您或您的提供商在有等效仿制药可用时选择了品牌药品，您将需要支付品牌药品和仿制药之间的费用差额。费用差额不适用于您的日历年免赔额和自付费用上限，但品牌药品通过处方集不保事项获得批准的情况除外。

除非适用免赔额和/或保险限制适用，否则参与药房不得向您收取超过您的共付额或共同保险的费用。如果您被要求支付更多费用，或者您或药房对您的处方药福利有任何疑问，或者需要处方处理方面的帮助，请联系客户服务部。

购买处方药时，您可能需要支付共同保险或共付额。如果您的处方药费用低于您的共付额，则只会向您收取处方药费用。您可能需要为多剂量或单位剂量容器或包装支付多笔共付额，具体取决于药物和用药天数。

您可以通过参与药房的邮购服务或首选零售药房，一次性购买最多 90 天用量的维持药品。并非所有药品的用量都超过 30 天，包括复合药品、从专业药房获得的药品和限量配发的药品。如需通过邮寄方式获得处方，您的医生或提供商可以通过电话告知或以电子方式发送处方，或者，您也可以将您的处方连同您的 Providence 会员号一起邮寄到我们的其中一个参与邮购药房。

根据会员或提供商的要求，该计划将与会员、提供商和配药药房协调，以便同步维持药物，让会员可以在同一日期取回维持药物。会员将负责适用的共付额、共同保险和免赔额。

处方集例外处理流程

如果您的提供商建议您服用未通过 Providence 处方集提供的药物，则您的提供商可能会请求 Providence 对其处方集进行例外处理。您的提供商将需要作出声明，说明为什么有必要提出此请求，Providence 药房团队将在两个工作日内审查和回复您的请求，但如果药房团队需要您的医生提供额外信息才能做出决定，则可能超过两个工作日。

处方集的例外处理申请可以使用 Providence 事先授权表格提出，您的医生也可以写信或致电 Providence 直接申请例外处理。您的医生可以随时 (24/7) 发送此声明和任何证明文件。

如果等待标准时间段会对您的健康造成严重损害，则将加快保险认定。加快认定将在收到所有必要信息后 24 小时内进行。

涉及处方集例外处理的服务

对于标准请求，Providence 将在收到请求后 72 小时内通知您或您的提供商其决定。对于加快认定请求，Providence 将在收到请求后 24 小时内通知您或您的提供商其决定。为确保符合加快审核的资格，申请必须基于紧急情况。

例外处理请求被拒绝

如果您的例外处理请求被拒绝，您有权在内部或外部提出申诉。请参见申诉和外部审查权。

事先授权是指您需要在某些服务或治疗发生之前获得健康计划的批准。网络内提供商将代表您请求任何必要的事先授权。网络外提供商可能不会这么做，在这种情况下，您需要提交任何必要的事先授权请求。紧急服务不需要事先授权。请参见下面的信息，了解哪些服务需要事先授权，以及当您需要提交请求时应该怎么做。

事先授权不代表一定能获得承保。付款取决于服务时的资格和福利。如果您或您的提供商未能在需要时获得事先授权，则需要事先授权的服务的任何理赔可能遭到拒绝。

• 请参阅“Providence Health Plan 事先授权列表”
• 请参阅“事先授权流程宣传页”

事先授权流程

我们的临床专家团队将审查事先授权申请，以确保其符合当前的循证承保指南。对于不涉及紧急医疗状况的服务，Providence 将在收到事先授权申请后的两个工作日内将其决定通知您或您的提供商。如果需要额外信息来处理申请，则 Providence 将会通知您和您的提供商。我们允许您或您的提供商在 15 个日历日内提交补充信息。Providence 将在收到补充信息后的两个工作日内完成审查，并将其决定通知您和您的提供商，或仅通知您。如果在 15 个日历日内未收到信息，则申请将被拒绝。如果您认为申请被拒有误，我们将向您和您的提供商发送一封信件，详细说明申请被拒原因并解释您的上诉权。

加快事先授权

对于涉及紧急医疗状况的服务：Providence 将在收到事先授权申请后的 72 小时内将其决定通知您或您的提供商。如果 Providence 需要额外信息来完成其审核，则将在收到申请后的 24 小时内通知提出申请的提供商或您。然后，您或提出请求的提供商有 48 小时的时间提交额外信息。Providence 将 (a) 在收到补充信息后的 48 小时内或 (b) 在未提供补充信息的情况下，在补充信息到期后 48 小时内（以较早者为准）完成审查，并将其决定通知提出申请的提供商或您。

涉及同期护理决定的授权

如果获批的持续疗程因医疗费用管理决定而缩短或终止，则 Providence 将会通知您。您可在治疗计划结束前至少 24 小时请求重新考虑该决定。Providence 将在收到您申请后的 24 小时内，将其重新审议的决定通知您。您可致电客户服务部或写信给医疗管理团队提出此请求。

需要事先授权的服务

下面是需要事先授权的常见请求服务的简短列表。它并非完整的列表。有关需要事先授权的服务和治疗的完整列表，请单击此处。我们建议您在解读详细的事先授权列表时咨询您的提供商。

• 所有住院入院（不包括急诊室护理）
• 如遇紧急情况，请直接前往医院急救室。您无需事先授权即可获得紧急治疗；但您必须在住院后 48 小时内或尽快通知我们。


• 所有产科/分娩服务的医院和分娩中心住院
• 专业护理机构入院
• 住院康复机构入院
• 住院心理健康和/或化学药品依赖服务
• 门诊康复
• 可能被视为研究性质的治疗程序、手术、疗法
• 其他治疗程序，包括但不限于：
• 肥胖症手术
• 应用行为分析 (ABA)
• 特定关节和脊柱手术
• 特定门诊心理健康和/或化学药品依赖服务


• 某些高科技成像技术
• 睡眠研究
• 耐用医疗设备，包括但不限于：
• 电动轮椅和电源设备
• 特定神经刺激器
• CPAP 和 BiPAP
• 口内装置


• 某些实验室的基因检测
• 确认性别的手术干预
• 在医院输液中心给药的某些注射处方药

在此查看需要事先授权的服务的完整列表。我们建议您在解读详细的事先授权列表时咨询您的提供商。

如果您想了解更多有关如何获得事先授权的信息，请致电 800-638-0449 联系客户服务部。

心理健康和药物使用障碍福利的提供水平与其他医学状况提供的医疗上必需的治疗的保险或报销水平相同，其限制不超过针对其他医学状况提供的医疗上必需的治疗的保险或报销的限制。所有住院、疗养、日间、重症监护或部分住院治疗服务以及其他特定的门诊服务必须事先获得授权。

网络外服务的事先授权请求

该计划并未与所有提供商或医疗机构签订合同。查看您的会员资料，了解有关网络外福利的详细信息。如果您正在寻求以合同价格从网络外提供商或医疗机构获得服务，则需要获得事先授权。您或网络外提供商必须致电 800-638-0449 联系我们，以获得事先授权。致电请求事先授权时，请准备好以下信息：

• 会员姓名和出生日期
• 会员号和计划编号（请参考您的会员卡）
• 提供商名称、地址和电话号码
• 医院或机构名称
• 入院日期或服务开始日期
• 需要执行的服务

如何请求事先授权

我们建议您与您的提供商合作提交事先授权请求。单击以下链接可访问事先授权请求：

• 一般医疗事先授权传真表
• 药物事先授权传真表
• 行为健康住院传真表
• 行为健康门诊传真表
• 行为健康 TMS 传真表
• 行为健康 ABA 传真表
• Carelon Medical Benefits Management（前身为 AIM Specialty Health）
• eviCore Healthcare

如对事先授权申请流程有任何疑问或需要帮助，请致电 800-878-4445 联系客户服务。

事先授权是指您需要在某些服务或治疗发生之前获得健康计划的批准。网络内提供商将代表您请求任何必要的事先授权。网络外提供商可能不会这么做，在这种情况下，您需要提交任何必要的事先授权请求。紧急服务不需要事先授权。请参见下面的信息，了解哪些服务需要事先授权，以及当您需要提交请求时应该怎么做。

事先授权不代表一定能获得承保。付款取决于服务时的资格和福利。如果您或您的提供商未能在需要时获得事先授权，则需要事先授权的服务的任何理赔可能遭到拒绝。

事先授权流程

我们的临床专家团队将审查事先授权申请，以确保其符合当前的循证承保指南。如果发出拒绝通知，通知中将说明拒绝的理由，如果您认为拒绝是错误的，您有权提出申诉。

标准事先授权

除华盛顿州以外的所有会员：对于不涉及紧急医学状况的服务，Providence 将在收到事先授权请求后的 2 个工作日内通知您或提出请求的提供商其决定。如果处理请求需要其他信息，则 Providence 将通知您和提出请求的提供商。然后，您或提出请求的提供商将有 45 个日历日提交额外信息。Providence 将在收到额外信息后 (a) 2 个工作日或 (b) 如果未提供额外信息，则在到期后 2 个工作日内（以较早者为准) 完成审查并通知您或提出请求的提供商其决定。

华盛顿州
对于不涉及紧急医学状况且以电子方式（通过在线门户）提交的服务，Providence 将在收到事先授权请求后的 3 个日历日内通知您或提出请求的提供商其决定。如果处理请求需要其他信息，则 Providence 将通知提出请求的提供商。然后，提出请求的提供商将有 45 个日历日提交额外信息。Providence 将在收到额外信息后 (a) 3 个日历日或 (b) 如果未提供额外信息，则在到期后 3 个日历日内（以较早者为准) 完成审查并通知您或提出请求的提供商其决定。

对于不涉及紧急医学状况且未以电子方式（例如传真）提交的服务，Providence 将在收到事先授权请求后的 5 个日历日内通知您或提出请求的提供商其决定。如果处理请求需要其他信息，则 Providence 将通知提出请求的提供商。然后，提出请求的提供商将有 45 个日历日提交额外信息。Providence 将在收到额外信息后 (a) 4 个日历日或 (b) 如果未提供额外信息，则在到期后 4 个日历日内（以较早者为准) 完成审查并通知您或提出请求的提供商其决定。

加快事先授权

除华盛顿州以外的所有会员：对于涉及紧急医疗状况的服务：Providence 将在收到事先授权请求后 72 小时内通知您或提出请求的提供商其决定。如果处理请求需要其他信息，则 Providence 将通知您和提出请求的提供商。然后，您或提出请求的提供商有 48 小时的时间提交额外信息。Providence 将在收到额外信息后 (a) 48 小时或 (b) 如果未提供额外信息，则在到期后 48 小时内完成审查并通知您或提出请求的提供商其决定。

华盛顿州
对于涉及紧急医学状况并以电子方式（通过在线门户）提交的服务，Providence 将在收到事先授权请求后的 1 个日历日内通知您或提出请求的提供商其决定。如果处理请求需要其他信息，则 Providence 将通知提出请求的提供商。然后，提出请求的提供商将有 2 个日历日提交额外信息。Providence 将在收到额外信息后 (a) 1 个日历日或 (b) 如果未提供额外信息，则在到期后 1 个日历日内完成审查并通知您或提出请求的提供商其决定。

对于涉及紧急医学状况且未以电子方式提交的服务（例如传真），Providence 将在收到事先授权请求后的 2 个日历日内通知您或提出请求的提供商其决定。如果处理请求需要其他信息，则 Providence 将通知提出请求的提供商。然后，提出请求的提供商将有 2 个日历日提交额外信息。Providence 将在收到额外信息后 (a) 2 个日历日或 (b) 如果未提供额外信息，则在到期后 2 个日历日内（以较早者为准) 完成审查并通知您或提出请求的提供商其决定。

涉及并行护理决定的授权

如果获批的持续疗程因医疗费用管理决定而缩短或终止，则 Providence 将会通知您。您可在治疗计划结束前至少 24 小时请求重新考虑该决定。Providence 将在收到您申请后的 24 小时内，将其重新审议的决定通知您。您可致电客户服务部或写信给医疗管理团队提出此请求。

需要事先授权的服务

下面是需要事先授权的常见请求服务的简短列表。它并非完整的列表。有关需要事先授权的服务和治疗的完整列表，请单击此处。我们建议您在解读详细的事先授权列表时咨询您的提供商。

• 所有住院入院（不包括急诊室护理）
• 如遇紧急情况，请直接前往医院急救室。您无需事先授权即可获得紧急治疗；但您必须在住院后 48 小时内或尽快通知我们。


• 所有产科/分娩服务的医院和分娩中心住院
• 专业护理机构入院
• 住院康复机构入院
• 住院心理健康和/或化学药品依赖服务
• 门诊康复
• 可能被视为研究性质的治疗程序、手术、疗法
• 其他治疗程序，包括但不限于：
• 肥胖症手术
• 应用行为分析 (ABA)
• 特定关节和脊柱手术
• 特定门诊心理健康和/或化学药品依赖服务


• 某些高科技成像技术
• 睡眠研究
• 耐用医疗设备，包括但不限于：
• 电动轮椅和电源设备
• 特定神经刺激器
• CPAP 和 BiPAP
• 口内装置


• 某些实验室的基因检测
• 确认性别的手术干预
• 在医院输液中心给药的某些注射处方药

在此查看需要事先授权的服务的完整列表。我们建议您在解读详细的事先授权列表时咨询您的提供商。

如果您想了解更多有关如何获得事先授权的信息，请致电 800-638-0449 联系客户服务部。

心理健康和药物使用障碍福利的提供水平与其他医学状况提供的医疗上必需的治疗的保险或报销的水平相同，其限制不超过针对其他医学状况提供的医疗上必需的治疗的保险或报销的限制。所有住院、疗养、日间、重症监护或部分住院治疗服务以及其他特定的门诊服务必须事先获得授权。

网络外服务的事先授权请求

该计划并未与所有提供商或医疗机构签订合同。查看您的会员资料，了解有关网络外福利的详细信息。如果您正在寻求以合同价格从网络外提供商或医疗机构获得服务，则需要获得事先授权。您或网络外提供商必须致电 800-638-0449 联系我们，以获得事先授权。致电请求事先授权时，请准备好以下信息：

• 会员姓名和出生日期
• 会员号和计划编号（请参考您的会员卡）
• 提供商名称、地址和电话号码
• 医院或机构名称
• 入院日期或服务开始日期
• 需要执行的服务

如何请求事先授权

我们建议您与您的提供商合作提交事先授权请求。单击以下链接可访问事先授权请求：

• 一般医疗事先授权传真表
• 药物事先授权传真表
• 行为健康住院传真表
• 行为健康门诊传真表
• 行为健康 TMS 传真表
• 行为健康 ABA 传真表
• Carelon Medical Benefits Management（前身为 AIM Specialty Health）
• eviCore Healthcare

如对事先授权申请流程有任何疑问或需要帮助，请致电 800-878-4445 联系客户服务。

如果 Providence 在支付理赔后发现理赔存在问题（例如重复理赔或编码不正确的理赔），则其可以追溯性拒绝理赔以解决问题。如果您直接获得医疗理赔报销，或在宽限期内有待受理的理赔，则可能会受到追溯性拒赔的影响。此外，如果您由多家保险公司承保，则 Providence 与其他保险公司之间可能存在争议，这也可能导致您的理赔被追溯性拒绝（请参阅“福利协调”）。

追溯性拒赔可能导致 Providence 要求您或您的提供商退还理赔款。您可以通过及时支付保费，并在有多家保险公司需要 Providence 协调支付时通知您的客户服务代表 (800-878-4445) 来帮助避免追溯性拒赔

多付保费

如果您提前支付了保费后又取消了保险，或意外支付了两次，请联系您的会员客户代表 (888-816-1300) 申请退款。

追偿权

Providence 有权根据要求向收款人收回超过您的合同规定福利的任何福利值或理赔款项。我们的追偿权适用于任何超额福利，包括但不限于因任何会员的欺诈、错误或重复承保而获得的福利。如果未能及时偿还，除任何其他合法的追偿方式外，我们还有权从受影响的会员将来可从我们这里获得的任何合同下的任何福利中扣除超额福利的价值。

（另请参阅您的个人计划合同）

 

如果您或您指定的代表不同意我们的决定，您有权提出上诉。请参阅代表委任表格。

 

如果网络外提供商希望代表您提出上诉，则必须填写此免责声明表格。

内部申诉

您必须在收到福利说明 (EOB) 或不利福利决定 (ABD) 的日期后 180 天内以书面形式向 Providence Health Plan 提出申诉，否则该决定将成为最终决定。如果您看到非参与提供商，您应联系该提供商的办公室，安排将必要的记录转发给我们进行审核。您可以通过书面形式提交您的案件。做出最终决定后，我们将向您发送一份关于该决定的书面说明。

我们将在您的个人计划合同中指定的时间范围内提供书面回复。

外部审查

对于在俄勒冈州签发的计划：

如果您的上诉涉及 (a) 医疗上必需的治疗；(b) 研究试验性治疗；(c) 为确保护理连续性实施的积极治疗过程；(d) 治疗过程是否在适当的环境中以适当的护理水平进行，或 (e) 处方集的例外处理情况，在您同意的情况下，我们可以免除您在开始外部审查程序之前完全完成内部审查程序的要求。

您必须在收到内部上诉决定日后 180 天内以书面形式向 Providence Health Plan 提出外部审查请求，否则该决定将成为最终决定。更多有关外部审查的信息，请参阅您的个人计划合同。

您可以通过以下三种方式提交申诉：

• 邮寄至：Providence Health Plan, Appeals and Grievances Department, PO Box 4158, Portland, Oregon 97208-4158
• 发送传真至：503-574-8757 或 800-396-4778
• 亲自递送至：Providence Health Plan, 3601 SW Murray Blvd., Suite 10, Beaverton, Oregon 97005（如果使用邮寄方式，请仅使用上述邮政信箱地址）

如果您想提交口头投诉或对投诉和申诉流程有任何疑问，请致电 503-574-7500 或 800-878-4445 联系客户服务代表。如果您听力受损并使用 TTY 设备，请拨打我们的 TTY 热线 711。

Providence Health Plan 以外的帮助

俄勒冈州计划：您有权提交投诉，或向俄勒冈州财务监管部门寻求其他协助。

您可以通过以下方式获得帮助：

• 致电 503-947-7984 或发送免费短信至 888-877-4894
• 发送电子邮件至 DFR.InsuranceHelp@dcbs.oregon.gov
• 以书面形式寄送邮件至：
  Division of Financial Regulation, Consumer Advocacy & Education 
  P.O. Box 14480
  Salem，OR 97309-0405；或
• 通过网址 http://www.insurance.oregon.gov/consumer/consumer.html。

在接受了需要事先授权的服务、但未对授权进行存档，或已收到理赔申请，但计划无法通过其中的计费代码识别所提供的服务，则可能会进行服务后审核。在这两种情况下，均需要补充信息才能处理事先授权。这包括向治疗服务提供商索取医疗记录，并由计划临床医生进行审核，以确定是否符合承保指南的要求。如果不符合承保指南的要求，则将向会员和服务提供商发送拒赔函，解释不予承保服务的原因以及如何对拒赔提出上诉。

预付保费税收抵免 (APTC)

您可能有资格获得的税收抵免，以减少每月健康保险的支付金额（或“保费”）。在 Health Insurance Marketplace™ 中申请承保时，您要预估当年的预计收入。如果您基于此预计收入有资格享受保费税收抵免，则可以预先使用任何抵免金额来降低保费。如果您享有 APTC，还将有资格延长宽限期（请参见“保费付款到期日和宽限期”）。请致电我们的 Providence Health Plan 销售团队或访问 HealthCare.gov，以确定您是否有资格享受预付保费税收抵免。

理赔

在您获得药物、医疗设备或承保服务时，您或服务提供商向 Providence 提交的付款请求。

共同保险

共同保险是指在我们处理您的理赔后，您有责任向医疗服务提供商支付的金额（美元）。在福利摘要中将列出您需针对承保服务支付的共同保险，按承保服务费用的一定比例支付。

合同

您与 Providence Health Plan 之间签订的协议，规定了双方为维持健康保险的承保而需履行的义务。您可在此处查找您的合同。

共付额

共付额是指您在接受某些承保服务时应向医疗服务提供商支付的固定金额（美元），如福利摘要所述。

承保服务

包括以下服务：

• 在福利摘要和合同中被列为福利的服务；
• 在医疗上必需；
• 在福利摘要或合同中未被列为不保事项；以及
• 在您成为会员且按照合同有资格获得服务后，向您提供。

免赔额

免赔额是指在我们为您提供承保福利之前，您在每个日历年内应支付的承保服务金额（美元），如福利概述中所述。免赔额是我们在处理您的理赔后，应向合格执业人员支付的金额。

某些承保服务（如大部分预防性护理）无需免赔额即可赔付。请查看福利摘要，了解关于这些服务的信息。

以下费用不适用于免赔额：

• 合同中规定不予承保的服务；
• 超出任何福利上限的服务；
• 差额账单以及；
• 在随合同附带的福利摘要中规定不适用于免赔额的共付额或共同保险。

Marketplace 平台

Oregon Health Insurance Marketplace™，人们可以在此购买健康计划并获得税收抵免，包括预付保费税收抵免，以帮助支付保费和承保服务。您可致电 Providence Health Plan 销售团队或访问 HealthCare.gov，获取 Marketplace 中的计划。

医疗必需性

医疗服务提供商为诊断或治疗病痛、伤害、病症、疾病或其症状而需要使用的服务或用品，且符合公认的医学标准。

网络外提供商

网络外服务提供商是指未与 Providence Health Plan 签订书面协议，而未能成为本计划医疗服务提供商的门诊手术机构、家庭保健提供商、医院、合格的执业人员、合格的治疗机构、专业护理机构或药房。

自付费用上限

您在任何日历年内为获得承保服务而支付的自付费用总额。以下自付费用不适用于自付费用上限：

• 合同中规定不予承保的服务；
• 由于未获得事先授权而不予承保的服务；
• 超出任何福利上限的服务；
• 超出通常、惯常及合理 (UCR) 费用的收费；以及
• 在任何福利摘要中注明为不适用于自付费用上限的承保服务免赔额、共付额或共同保险。

签约药房

与 Providence Health Plan 签署合同协议，以特殊价格提供药物和其他服务的药房。签约药房有四种类型：

 

• 零售药房：允许提供最多 30 天用量的短期和维持用处方药的签约药房。
• 首选零售药房：允许提供最多 90 天用量的维持用处方药和最多 30 天用量的短期处方药的签约药房。
• 专科药房：允许提供最多 30 天用量的专科和自行给药处方药的签约药房。这些处方药需要药剂师进行专门递送、处理、给药和监测。
• 邮购药房：允许提供长达 90 天用量的维持用处方药，并专门提供直接送货上门服务的签约药房。

未决理赔

需要补充信息或支付保费才能完全处理的理赔，赔付款项可支付或拒绝支付给医疗服务提供商。

保单持有人

在俄勒冈州，保单持有人指本合同的签发对象。保单持有人必须年满 18 岁。如果本合同的投保人员仅包含 21 岁以下子女，则申请此保险的成人应被视为保单持有人。

在华盛顿州，保单持有人指本合同的签发对象。保单持有人必须年满 18 岁。如果受抚养人登记加入了仅限受抚养人合同，则申请此类保险的成年人应被视为保单持有人。

保费

根据本合同提供的福利，由我们设定并由国家批准的按月支付费用。保费费率在每个计划年度开始时可能发生变化。

处方集

Providence Health Plan 专门针对健康保险计划承保的药物清单。您可在此处查找处方集。

事先授权

您或服务提供商向我们提出的有关提议服务的请求，该请求需要我们事先批准。事先授权审核将确定提议的服务是否有资格作为承保服务，或患者在获得提议的服务时是否为会员。为便于我们审核事先授权请求，我们可能会要求提供关于会员状态和/或所请求服务的补充信息。我们还可能要求会员接受由我们选择的合格执业人员进行的进一步评估。事先授权决定并不是福利支付保证，除非：

• 做出与福利承保和医疗必需性有关的认定，且认定时间自获得服务前不超过 30 天；或
• 做出符合资格的认定，且认定时间在获得服务前不超过 5 个工作日。

服务提供商

指医生、妇科医疗服务提供商、执业护士、自然疗法医师、临床社会工作者、医师助理、心理学家、牙医或其他获得相关政府机构的专业执照、可诊断或治疗受伤或疾病，并在执照范围内提供承保服务的执业人员。对于 Providence 会员而言，某服务提供商可能在某个计划中是网络内提供商，而在其他计划中是网络外提供商。您可以使用 Providence 服务提供商搜索工具查找网络内医疗服务提供商。如要查找 Delta Dental PPO™ Network 网络内 Delta Dental 服务提供商，请查看 Delta Dental 服务提供商名录。

服务

医疗服务相关程序、手术、讨论、建议、诊断、转诊介绍和治疗。服务还包括用品、药品、处方药、设备或技术。您必须从合格的执业人员处获得服务。