Providence Medicare Advantage Plan 使用了一个受保药品清单（也被称为处方集或“药品清单”）。药品清单包括 Providence Medicare Advantage Plan 承保的 D 部分处方药。此列表中的药物是在医生和药剂师团队的帮助下由团队选择。该列表必须符合 Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) 设定的要求。 

是，普罗维登斯Medicare Advantage计划可能会在年度内对药物清单进行某些更改。药物清单的大多数变更发生在每年年初（1月1日）。但在年中也可能会发生变化。例如，计划可能会：

• 从药物清单中添加或删除药物。可能会有新药（包括新的仿制药或新的生物仿制药）上市，或现有药物有了新用途。我们可能会因发现某种药物无效或出现药物召回而将其删除。
• 将药物移至较高或较低的费用分摊等级。这不适用于D-SNP计划、非处方集药物或特殊药品。
• 增加或取消药物承保限制。有关药物承保限制的更多信息，请参阅会员手册/承保说明书。
• 用仿制药替换品牌药。

在大多数情况下，普罗维登斯 Medicare Advantage 计划更改计划药物清单必须获得 Medicare and Medicaid Services (CMS) 的批准。如需普罗维登斯Medicare Advantage计划承保药物的最新信息，请于每天上午8点至晚上8点致电1-800-603-2340客户服务部。TTY用户请拨打711。

如果我们从药品清单中删除药品，或对药品添加预先授权、数量限制和 / 或阶梯疗法限制，我们将向您发送通知。通常，我们会至少提前30天通知您。如果某种药品因不安全而被突然召回，我们将立即从药品清单中删除该药品。我们会尽快将有关变更通知服用该药物的会员。

Providence Medicare Advantage Plan 在全国范围内拥有超过 34,000 家参与药房供您使用。

您可以查看您的供应商和药房目录，访问我们的 在线目录 ，或致电客户服务部，以最方便的方式为您选择。您还可以联系客户服务部，通过拨打 503-574-8000 或 1-800-603-2340 索取修订后的网络药房列表，每 周七天，上午 8 点至晚上 8 点（太平洋时间）。（TTY 用户应拨打 711）

注意：福利医疗保险优势计划与药房签订的合同等于或超过您所在地区的医疗保险和医疗补助服务中心（CMS）的药房准入要求。

Providence Medicare Advantage Plan 在全国范围内拥有超过 34,000 家参与药房供您使用。一般来说，当网络药房不可用时，我们仅涵盖在网络外药房灌装的药品。

在这些情况下填写处方之前，请致电客户服务部，查看您所在地区是否有可以填写处方的网络药房。网络外索赔的填写期限为 30 天。

以下是我们涵盖在网络外药房填充处方的一些情况。

当成员无法访问网络药房且存在以下任一情况时，将提供紧急药品和某些常规药品的网络外访问保障：

• 您在服务区外出差，耗尽、丢失保险药品或生病，需要保险 D 部分药品。
• 您无法及时在您所在服务区域的联网药房获取受保险药品（例如 一周 7 天 24 小时无法访问网络药房）。
• 您无法获得特定药品，因为它不是定期在可访问的网络药房或邮购药房（例如 孤儿药品或分销有限的特种药品）。
• 网络邮购药房无法及时向您提供涵盖的 D 部分药品，因此您的药品已耗尽。
• 当您在急诊室、医院诊所、门诊手术或其他门诊环境中时，由网络外的机构药房给药。

如果您出于上述原因前往网络之外的药房，则在完成处方时可能需要支付全部费用（而不是仅支付配额）。您可以要求我们为您报销部分费用。向我们发送您的付款请求以及您已支付的任何付款的文件。您可能需要为从网络外药房购买的药品支付更多费用，因为网络外药房的价格高于网络药房收取的费用。如果您在网络之外的药房开具处方，您应向我们提交索赔，因为您支付的任何金额（符合上述情况）都将帮助您符合灾难性保险的资格。

Providence Medicare Advantage Plans首选的传统血糖仪和用品是Accu-Chek Guide血糖仪/测试条或LifeScan（OneTouch）血糖仪/测试条。共同优选的连续血糖监测仪是Dexcom和Freestyle Libre。糖尿病用品可从任何参与的药房购买。糖尿病用品的赔付由 B 部分福利支付。请参考您的福利摘要，了解详情。