| 网络内 | |
|---|---|
| 住院承保1 | $450 共付额 每天 1-4天 $0 共付额 每天 5天或以上 |
| 门诊医院承保：1 | $450 共付额，在医院内进行的门诊手术 |
| 门诊手术中心1 | $250 共付额，门诊手术中心的门诊手术 |
| 初级护理提供者拜访 | $0 共付额 |
| 专科医生看诊 | $35 共付额 |
| 预防性护理 | 您无需支付任何费用 |
| 急救护理 | $125 共付额 如果您在 24 小时内住院，无需支付急救护理共付额。 |
| 紧急需要的服务 | $25 共付额 如果您在 24 小时内住院，无需支付紧急护理共付额。 |
计划详情
Providence Medicare Prime Rx HMO
概览
|
月保费 |
$0 |
|
年度免赔额 |
$0 |
|
最高自付额 |
$5,000 网络内 |
有关本计划的重要信息
本计划适用于Oregon的Clackamas, Multnomah, Washington和Yamhill县。
不包括您可能需要支付的 B 部分保费。您必须继续支付Medicare B部分保费。
- 多语言口译服务 (PDF)
我们提供免费翻译服务，可回答您对我们的健康或药品计划的任何疑问。 - 了解您是否有资格获得保费Extra Help
- 医疗上诉、决心和投诉流程
如需更多关于普罗维登斯 Medicare Advantage 计划的信息，请联络销售团队。
本信息有不同格式，包括音频光盘。如果您需要其他格式的计划信息，请致电503-574-8000或1-800-603-2340联系客户服务部(TTY: 711）。服务时间为每周七天，每天上午 8 点至晚上 8 点（太平洋时间）。
有关这些福利的重要说明
我们的计划会员享有原始 Medicare 承保的所有福利，另外，作为普罗维登斯 Medicare Advantage 计划的会员。
福利概要
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福利
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诊断服务 + 实验室和成像 1
网络内 诊断放射学服务（例如，MRI、超声、CT 扫描） 每天的总费用的 20%，最多 $250 放射治疗服务 总费用的 20% 门诊 X 射线检查 $15 共付额 诊断测试和程序 总费用的 20% 实验室服务 $0 共付额 -
听力服务
网络内 Medicare 承保 $40 共付额 常规检查 $0 共付额 助听器 $699 共付额，每支 - Advanced
${copay2} 共付额，每支 - Premium -
牙科服务
网络内 Medicare 承保 $0 共付额 嵌入式预防 $0 共付额，包括检查、清洁、X 光、涂氟治疗。某些限制条件适用。 可选 针对额外保费提供承保。点击查看更多详情。 -
视力服务
网络内 Medicare 承保 $40 共付额
$0 共付额，青光眼筛查常规检查 每 日历年 进行一次常规视力检查（包括屈光检查），无需共同保险或共付额。 Medicare 承保的眼镜 总费用的 20%，一副 Medicare 承保的眼镜或每次白内障手术后的隐形眼镜 常规眼镜或隐形眼镜 每 日历年 任何组合的常规处方眼镜，最高可获 $250 -
心理健康服务 1
网络内 住院治疗 $320 共付额 每天 1-5 天
$0 共付额 6-90 天门诊个人和团体治疗访视 $35 共付额 -
专业护理机构 1
网络内 专业护理机构 1-20 天 $0 共付额
$214 共付额，21-100 天每天 -
物理疗法 1
网络内 物理疗法 $35 共付额 -
救护车 1
网络内 救护车 $275 共付额 -
运输
网络内 运输 不承保 -
Medicare B部分药品 1
网络内 Medicare B 部分药物 总费用的 0% - 20%
（胰岛素成本分担最多每月 $35） -
替代护理
网络内 替代护理（脊椎推拿、针灸和自然疗法服务） 脊椎推拿：$20 共付额；每日历年 18 次就诊
针灸：${copay} 共付额；每日历年 18 次就诊
自然疗法：$20 共付额；每日历年 6 次就诊 -
餐饮配送计划
网络内 餐饮配送计划
（仅限出院后）$0 共付额，14 天每天 2 餐，在符合条件住院治疗后 -
非处方商品
网络内 非处方商品 $110 每三个月（零售卡、目录、在线、邮寄和电话订购） -
个人应急响应系统
网络内 个人应急响应系统 (PERS) $0 共付额 -
健康计划
网络内 健康计划 $0 共付额，在参与计划的健身俱乐部每月健身会籍 -
假发
网络内 假发 因化疗导致脱发而购买一顶假发，无需共同保险或共付额。
1服务可能需要预先核准。
处方药
-
处方药免赔额
年度免赔额
$250（1 级和 2 级免除）
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首选零售 + 邮购费用分摊
最多 30 天 最多 60 天 最多 100 天 1 级（首选仿制药） $0 共付额 $0 共付额 $0 共付额 2 级 ( 仿制药） 首选零售 $10 共付额
邮寄订单 $0 共付额首选零售 $20 共付额
邮寄订单 $0 共付额首选零售 $30 共付额
邮寄订单 $0 共付额3 级（首选品牌药） $40 共付额
（$35 共付额，D 部分承保胰岛素）$80 共付额
（$70 共付额，D 部分承保胰岛素）$120 共付额
（ D 部分承保胰岛素 $105 共付额，邮购 $95 共付额）第 4 级（非首选药物） $100 共付额 $200 共付额 $300 共付额 第 5 级（特药层级） 总额的 30% 不承保 不承保 -
标准计划零售费用分担
最多 30 天 最多 60 天 最多 100 天 Tier 1 (Preferred Generic) $16 copay $32 copay $48 copay Tier 2 (Generic) $20 copay $40 copay $60 copay Tier 3 (Preferred Brand) $47 copay
($35 copay for Part D covered insulin)$94 copay
($70 copay for Part D covered insulin)$141 copay
($105 copay for Part D covered insulin)Tier 4 (Non-Preferred Drug) $100 copay $200 copay $300 copay Tier 5 (Specialty Tier) 30% of total Not covered Not covered -
Medicare D 部分福利阶段
第 1 阶段：此阶段仅适用于具有 D 部分免赔额的计划。您将一直处于此阶段，直到达到 3 级、4 级和 5 级药物的 D 部分免赔额。
第 2 阶段：您将保持在此阶段，直到自付费用达到 $2,000，然后进入第 3 阶段。
第 3 阶段：也称为灾难保险。在此阶段，您无需支付 D 部分药物的费用。
-
参与药房
处方集和/或药房网络随时可能发生变化。您将在必要时收到通知。
关于疫苗费用的重要信息 - 本计划承保大部分 D 部分疫苗，您无需支付任何费用。有关详细信息，请联系客户服务部。
关于您支付多少胰岛素费用的重要信息 — 对于本计划所承保的每种胰岛素产品，您一个月药量的支付费用不会超过 $35，无论其属于哪个成本分摊级别。
在适当的时间和地点获得合适的保健。了解会员可获得的医疗护理类型。
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急救护理 - $$$$
当您认为自己可能处于危险之中时。
疑似心脏病发作、中风、严重腹痛、中毒、窒息、失去意识和不受控制的出血，应采用急救护理。
了解更多
如果您认为自己的生命或健康可能面临严重危险，请立即拨打911。
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ExpressCare 门诊 - 免费*
当天就诊
当您需要看病，而您的常规医疗服务提供者又不在时。我们有许多方便的诊所（有些就在您当地的 Walgreens 药店内），您可以轻松找到附近的诊所。
加利福尼亚州不提供。
了解更多
*大多数计划可免费提供 ExpressCare Clinic 就诊服务。化验等辅助服务可能需要额外分摊费用。
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ExpressCare Virtual - 免费*
随时随地获得所需护理
使用平板电脑、智能手机或电脑随时随地与医疗服务提供者交流。对于不需要亲身护理的处方和治疗，这是一个不错的选择。全国适用。
加利福尼亚州不提供。
*大多数计划可免费提供 ExpressCare Virtual 就诊服务。
了解更多信息 -
初级保健 - $
您的初级医疗保健合作伙伴。
初级保健提供者与您建立关系，了解您的健康史。拜访他们，以进行体检、慢性病管理和专科转诊。
了解更多 -
全天候护士咨询热线 - 免费
全天候获取保健服务。
健康问题不可能有序地在朝九晚五的工作时间内出现 — 您也不应该在工作时间内尝试获取健康信息。Providence Medicare Advantage Plan 会员可全天候拨打护士咨询热线，咨询有关其健康的问题。
了解更多 -
紧急护理 - $$
当您立即需要帮助时。
当您知道自己需要帮助且等不及预约时，紧急护理就是您的选择。它最适合治疗轻伤、割伤、烧伤、疼痛和扭伤。
了解更多