| 네트워크 내: | |
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| 입원환자 병원 보장 범위1 | 1~4일 동안 매일당 $450 공동 부담금 5일 이상에 대해 매일당 $0 공동 부담금 |
| 외래 환자 병원 보장 범위1 | 병원 시설의 외래 수술에 대한 $450 공동 부담금 |
| 외래 수술 센터1 | 통원 수술 센터의 외래 수술에 대해 $250 공동 부담금 |
| 일차 치료 제공자 방문 | $0 공동 부담금 |
| 전문가 방문 | $35 공동 부담금 |
| 예방적 치료 | 비용을 지불하지 않습니다 |
| 응급 치료 | $125 공동 부담금 24시간 이내에 병원에 입원한 경우, 응급 치료에 대한 공동 부담금을 지불할 필요가 없습니다. |
| 긴급하게 필요한 서비스 | $25 공동 부담금 24시간 이내에 병원에 입원한 경우, 긴급 치료에 대한 공동 부담금을 지불할 필요가 없습니다. |
플랜 세부 정보
Providence Medicare Prime + Rx (HMO)
개요
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월별 보험료 |
$0 |
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연간 공제액 |
$0 |
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본인 부담금 최대 금액 |
$5,000네트워크 내 |
이 플랜에 대한 중요한 정보
이 플랜은 Oregon의 Clackamas, Multnomah, Washington 및 Yamhill 카운티에서 이용할 수 있습니다.
귀하가 지불해야 할 Part B 보험료는 포함되지 않습니다. Medicare Part B 보험료를 계속 지불해야 합니다.
- 다국어 통역 서비스(PDF)
당사의 건강 또는 약물 계획에 대해 궁금한 점이 있으시면 무료로 통역 서비스를 제공합니다. - 보험료에 대한 Extra Help를 받을 자격이 있는지 확인하십시오
- 의료 이의 제기, 결정 사항 및 고충 처리 절차
Providence Medicare Advantage Plan에 대한 자세한 내용은 영업팀에 문의하십시오.
이 정보는 오디오 CD를 포함한 다른 형식으로 제공됩니다. 다른 형식의 플랜 정보가 필요한 경우, 고객 서비스에 503-574-8000 또는 1-800-603-2340(TTY: 711)로 전화하십시오. 서비스는 연중무휴로 오전 8시~오후 8시(태평양 표준시) 사이에 이용 가능합니다.
이 혜택에 대한 중요한 참고 사항
당사의 플랜 회원은 Original Medicare에서 보장하는 모든 혜택과 Providence Medicare Advantage Plan 회원을 위한 몇 가지 추가 혜택을 받을 수 있습니다.
혜택 요약
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혜택
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진단 서비스 + 실험실 및 이미징1
네트워크 내: 진단 방사선 서비스(예: MRI, 초음파, CT 스캔) 일당 최대 $250까지 총 비용의 20% 치료 방사선 서비스 총 비용의 20% 외래 환자 x-ray 검사 $15 공동 부담금 진단 테스트 및 절차 총 비용의 20% 실험실 서비스 $0 공동 부담금 -
청력 관리 서비스
네트워크 내: Medicare-보장 $40 공동 부담금 정기 점검 $0 공동 부담금 보청기 보청기당 $699 공동 부담금 - 고급
보청기당 $999 공동 부담금 - 프리미엄 -
치과 의료 서비스
네트워크 내: Medicare-보장 $35 공동 부담금 임베디드 예방 서비스 $0 공동 부담금에는 검사, 클리닝, X-선 촬영, 불화물 처리가 포함됩니다. 제한 사항이 적용됩니다. 옵션 제공 품목 추가 보험료에 대한 보장. 더 많은 상세 정보를 보려면 클릭하십시오. -
시력 서비스
네트워크 내: Medicare-보장 $40 공동 부담금
녹내장 검사에 대한 $0 공동 부담금정기 점검 역년당 정기 시력 검사(굴절 포함) 1회에 대한 공동 보험금 또는 공동 부담금이 없습니다 Medicare-Covered 안경 각 백내장 수술 후 한 쌍의 Medicare 보장 안경 또는 콘택트 렌즈에 대한 총 비용의 20% 일상적인 안경 또는 콘택트 렌즈 정기 처방 안경의 조합에 대해 역년 당 최대 $250 수당 -
정신 건강 서비스1
네트워크 내: 입원 방문 1-5일 동안 매일당 $320 공동 부담금
6-90일 동안 $0 공동 부담금외래 환자 개별 및 그룹 치료 방문 $35 공동 부담금 -
전문 간호 시설1
네트워크 내: 전문 간호 시설 1-20 일 동안 $0 공동 부담금
21-100 일 동안 매일 $214 공동 부담금 -
물리 치료1
네트워크 내: 물리 치료 $35 공동 부담금 -
구급차1
네트워크 내: 구급차 $275 공동 부담금 -
운송
네트워크 내: 운송 보장되지 않음 -
Medicare 파트 B 약물1
네트워크 내: Medicare 파트 B 의약품 총 비용의 0% ~ 20%
(인슐린 비용 공유 최대 월 $35) -
대체 치료
네트워크 내: 대체 치료(지압 요법, 침술 및 자연 요법 서비스) 지압 요법: $20 공동 부담금; 연도당 18회 방문
침술: $20 공동 부담금; 연도당 18회 방문
자연 요법: $20 공동 부담금; 연도당 6회 방문 -
식사 배달 프로그램
네트워크 내: 식사 배달 프로그램
(퇴원 후에만 해당)보장 대상 입원 후 14 일 동안 하루 2 회 식사에 대해 $0 공동 부담금 -
비처방 물품
네트워크 내: 비처방 물품 3개월마다에 대해 $110(소매 카드, 카탈로그, 온라인, 우편 및 전화 주문) -
개인 비상 대응 시스템
네트워크 내: 개인 비상 대응 시스템(PERS) $0 공동 부담금 -
웰니스 프로그램
네트워크 내: 웰니스 프로그램 피트니스 클럽 참여를 포함한 월간 체육관 멤버십에 대해 $0 공동 부담금 -
가발
네트워크 내: 가발 화학요법에 따른 모발 손실로 인한 가발 한 개에 대한 공동 보험금 또는 공동 부담금은 없습니다.
1서비스를 받으려면 사전 승인이 필요할 수 있습니다.
처방 의약품
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처방 의약품 공제액
연간 공제액
$250(티어 1 및 2에서는 면제)
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선호하는 소매 + 우편 주문 비용 공유
최대 30일 최대 60일 최대 100일 티어 1(선호하는 제네릭 약품) $0 공동 부담금 $0 공동 부담금 $0 공동 부담금 티어 2(제네릭 약품) 선호하는 소매 약국 $10 공동 부담금
우편 주문 $0 공동 부담금선호하는 소매 약국 $20 공동 부담금
우편 주문 $0 공동 부담금선호하는 소매 약국 $30 공동 부담금
우편 주문 $0 공동 부담금티어 3(선호하는 브랜드 약품) $40 공동 부담금
(파트 D 보장 대상 인슐린에 대해 $35 공동 부담금)$80 공동 부담금
(파트 D 보장 대상 인슐린에 대해 $70 공동 부담금)$120 공동 부담금
(파트 D에 대해 $105 공동 부담금, 우편 주문에 대해 $95 공동 부담금)티어 4(비선호 약품) $100 공동 부담금 $200 공동 부담금 $300 공동 부담금 티어 5(특수 약품 레벨) 총액의 30% 보장되지 않음 보장되지 않음 -
표준 소매 비용 공유
최대 30일 최대 60일 최대 100일 Tier 1 (Preferred Generic) $16 copay $32 copay $48 copay Tier 2 (Generic) $20 copay $40 copay $60 copay Tier 3 (Preferred Brand) $47 copay
($35 copay for Part D covered insulin)$94 copay
($70 copay for Part D covered insulin)$141 copay
($105 copay for Part D covered insulin)Tier 4 (Non-Preferred Drug) $100 copay $200 copay $300 copay Tier 5 (Specialty Tier) 30% of total Not covered Not covered -
Medicare 파트 D 혜택 단계
1단계: 이 단계는 파트 D 공제액이 있는 플랜에만 적용됩니다. 티어 3, 4 및 5 의약품에 대한 파트 D 공제액을 충족할 때까지 이 단계를 유지합니다.
2단계: 비용이 $2,000에 도달할 때까지 이 단계를 유지한 다음 3단계로 이동합니다.
3단계: 재해 보상으로도 알려져 있습니다. 이 단계에서는 보장 대상인 파트 D 의약품에 대해 비용을 지불하지 않습니다.
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참여 약국
전국에는 수백만 개 이상의 약국이 있으며 고객님에게 가까운 곳에도 약국이 있습니다.
당사의 서비스 제공자 및 약국 안내 목록을 통해 가까운 네트워크 내 참여 약국을 검색하십시오. 당사의 처방집 또는 처방 의약품 보장 범위에 대해 자세히 알아보려면 여기를 클릭하십시오.
처방집 및/또는 약국 네트워크는 언제든지 변경될 수 있습니다. 필요한 경우 통지를 받게 됩니다.
백신 비용에 대한 중요 메시지 - 당사의 플랜은 대부분의 Part D 백신을 무료로 보장합니다. 자세한 내용은 고객 서비스에 문의하십시오.
인슐린 비용에 대한 중요 메시지 - 비용 공유 계층에 관계없이 당사 플랜에 포함된 각 인슐린 제품의 1개월 분량에 대해 $35를 초과하지 않습니다.
적시에 적절한 장소에서 적절한 치료를 받으십시오. 회원이 이용할 수 있는 의료 서비스 유형에 대해 알아보십시오.
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응급 치료 - $$$$
위험에 처할 수 있다고 생각할 때.
심장마비, 뇌졸중, 심한 복통, 중독, 질식, 의식 상실 및 통제되지 않은 출혈이 의심되는 경우 응급 치료를 받으십시오.
더 자세히 알아보기
삶이나 건강이 심각한 위험에 처할 수 있다고 생각되면 즉시 911에 전화하십시오.
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ExpressCare 클리닉 - 무료*
당일 직접 치료.
의료 제공자를 만나야 하지만 정기 의료 제공자를 이용할 수 없는 경우. 편리한 위치(일부는 현지 Walgreens에 있음)의 많은 클리닉을 가까이에서 쉽게 찾을 수 있습니다.
캘리포니아 주에서는 사용할 수 없습니다.
자세히 알아보기
*ExpressCare 클리닉 방문은 대부분의 플랜에서 무료입니다. 임상실험실 검사와 같은 보조 서비스는 추가 분담금이 발생할 수 있습니다.
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ExpressCare 가상 진료 - 무료*
필요할 때 필요한 치료를 받을 수 있습니다.
태블릿, 스마트폰 또는 컴퓨터를 사용하여 어디에서나 제공업체와 대화할 수 있습니다. 이는 직접 치료가 필요하지 않은 처방 및 치료를 위한 훌륭한 옵션입니다. 전국적으로 이용 가능
캘리포니아 주에서는 사용할 수 없습니다.
*ExpressCare 가상 진료는 대부분의 플랜에서 무료입니다.
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일차 치료 - $
일차 의료 서비스 파트너.
일차 의료 제공자는 귀하와 관계를 쌓아가며 귀하의 건강 이력을 알고 있습니다. 체크업, 만성 질환 관리 및 전문가 추천을 위해 방문하십시오.
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연중무휴 24시간 간호사 조언 상담 라인 - 무료
연중무휴 24시간 의료 서비스 이용 가능.
건강 문제는 9시~5시 일정에 국한되지 않으며 건강 정보에 대한 이용 기회도 마찬가지입니다. Providence Medicare Advantage Plan 회원은 24시간 내내 간호사 상담 전화에 연락하여 건강에 관한 질문을 할 수 있습니다.
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긴급 치료 - $$
즉시 도움이 필요할 때.
긴급 치료는 도움이 필요하지만 진료 예약을 기다릴 수 없다는 것을 알게 될 때 찾는 곳입니다. 경미한 부상, 절단, 화상, 통증 및 염좌에 가장 적합합니다.
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