表格和福利信息
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会员手册
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福利摘要
2024 年 Statewide 计划福利摘要：
- PEBB Statewide 计划(PDF)
- PEBB Statewide 计划 - 西班牙语(PDF)
- PEBB Statewide +100 计划(PDF)
- PEBB Statewide +100 计划 - 西班牙语(PDF)
- PEBB Statewide 处方药计划(PDF)
- PEBB Statewide 处方药计划 - 西班牙语(PDF)
- PEBB Statewide 计划（部分时间）(PDF)
- PEBB Statewide 计划（部分时间） - 西班牙语(PDF)
- PEBB Statewide +100 计划（部分时间）(PDF)
- PEBB Statewide +100 计划（部分时间） - 西班牙语(PDF)
- PEBB Statewide 处方药计划（部分时间）(PDF)
- PEBB Statewide 处方药计划（部分时间） - 西班牙语(PDF)
2024 年 Choice 计划福利摘要：
- Providence Choice 计划 (PDF)
- PEBB Choice 计划 - 西班牙语(PDF)
- Providence Choice +100 计划(PDF)
- PEBB Choice +100 计划 - 西班牙语(PDF)
- Providence Choice 处方药计划（PDF）
- PEBB Choice 处方药计划 - 西班牙语（PDF）
- Providence Choice 计划（部分时间）（PDF）
- PEBB Choice（部分时间） - 西班牙语(PDF)
- Providence Choice +100 计划（部分时间）（PDF）
- PEBB Choice +100 计划（部分时间） - 西班牙语(PDF)
- Providence Choice 处方药计划（部分时间）（PDF）
- PEBB Choice 处方药计划（部分时间） - 西班牙语(PDF)
2023 年 Statewide 计划福利摘要：
- PEBB Statewide 计划(PDF)
- PEBB Statewide +100 计划(PDF)
- PEBB Statewide 处方药计划(PDF)
- PEBB Statewide 计划（部分时间）(PDF)
- PEBB Statewide +100 计划（部分时间）(PDF)
- PEBB Statewide 处方药计划（部分时间）(PDF)
2023 年 Choice 计划福利摘要：
- Providence Choice 计划 (PDF)
- Providence Choice +100 计划(PDF)
- Providence Choice 处方药计划（PDF）
- Providence Choice 计划（部分时间）（PDF）
- Providence Choice +100 计划（部分时间）（PDF）
- Providence Choice 处方药计划（部分时间）（PDF）
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福利与承保范围摘要（SBC）
根据《平价医疗法案》，需要提供福利和保障摘要或 SBC。其目的是对各承保公司的医疗健康计划福利进行“苹果对苹果”的比较。有关 SBC 的详情，请访问 HealthCare.gov
2024 PEBB Statewide 计划 SBC：
- PEBB Statewide（PDF）
- PEBB Statewide - 西班牙语 （PDF）
- PEBB Statewide（部分时间）（PDF）
- PEBB Statewide（部分时间）- 西班牙语（PDF）
- PEBB Statewide +100 (PDF)
- PEBB 全国 +100 - 西班牙语（PDF）
- PEBB Statewide +100（部分时间）（PDF）
- PEBB Statewide +100 - 西班牙语（部分时间）（PDF）
2024 PEBB Choice 计划 SBC：
- Providence Choice (PDF)
- PEBB Choice - 西班牙语 （PDF）
- Providence Choice （部分时间） (PDF)
- PEBB Choice（部分时间） - 西班牙语（PDF）
- Providence Choice +100 (PDF)
- PEBB Choice +100 - 西班牙语（PDF）
- Providence Choice +100 （部分时间）（PDF）
- PEBB Choice +100（部分时间）- 西班牙语（PDF）
2023 PEBB Statewide 计划 SBC：
- PEBB Statewide (PDF)
- PEBB Statewide（部分时间）（PDF）
- PEBB Statewide +100（PDF）
- PEBB Statewide +100（部分时间）（PDF）
2023 PEBB Choice 计划 SBC：
- Providence Choice（PDF）
- Providence Choice （部分时间） (PDF)
- Providence Choice +100 (PDF)
- Providence Choice +100 （部分时间） (PDF)
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会员授权和隐私表格
申请访问您的健康计划记录：
- 会员请求获取受保护的健康信息(PDF)
更改您的健康计划记录：
- 会员修改指定记录集的申请(PDF)
限制访问您的健康计划记录：
- 会员限制访问指定记录集的申请(PDF)
保密通信申请：
- 保密通信申请(PDF) 俄勒冈州
允许 Providence Health Plan 与第三方共享以下受保护健康信息：
- 会员授权表(PDF)
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护理过渡
- 护理过渡申请 (PDF)
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索赔
大多数医疗服务提供商直接向 Providence Health Plan 收费，但有时您可能需要向 Providence 提交医疗索赔。如果是，请使用以下表格：
- 医疗报销表（也适用于国际报销） (PDF)
- 替代性护理申请表（供医疗服务提供商使用）(PDF)
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药房
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医疗之家选择
- PEBB 医疗之家选择说明传单 (PDF)
- PEBB 医疗之家选择说明手册 - 西班牙语（PDF）
- Providence Choice 医疗之家选择表(PDF)
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差旅报销
- 差旅报销表 (PDF)