Hầu hết các nhà cung cấp sẽ gửi hóa đơn trực tiếp cho Chương trình; tuy nhiên, nếu quý vị cần nộp một yêu cầu chi trả y tế cho Providence, hãy sử dụng các biểu mẫu sau:

• Mẫu yêu cầu chi trả y tế dành cho thành viên Medicare (PDF)
• Mẫu yêu cầu chi trả y tế dành cho thành viên Medicare - tiếng Tây Ban Nha (PDF)
• Mẫu yêu cầu chi trả y tế dành cho thành viên Medicare - tiếng Việt (PDF)
• Mẫu chỉ định đại diện CMS dành cho thành viên Medicare (PDF)
  (Thành viên Medicare phải điền vào mẫu ủy quyền này khi có ai thay mặt họ nộp yêu cầu bồi hoàn cho thành viên)
• Đối với Sức khỏe tâm thần/Phụ thuộc thuốc, hãy sử dụng mẫu yêu cầu bồi thường y tế dành cho thành viên Medicare.

• Cho phép các chương trình Providence Medicare Advantage chia sẻ thông tin sức khỏe được bảo vệ của quý vị với bên thứ ba°(PDF) - cập nhật ngày 17/03/2024
• Cho phép các chương trình Providence Medicare Advantage Plan chia sẻ thông tin sức khỏe được bảo vệ của quý vị với bên thứ ba - Tiếng Tây Ban Nha (PDF) - cập nhật ngày 17/03/2024
• Cho phép Providence Medicare Advantage Plan chia sẻ thông tin sức khỏe được bảo vệ của quý vị với bên thứ ba - Tiếng Việt (PDF) - cập nhật ngày 17/03/2024
• Mẫu phê duyệt trước cho bác sĩ và người tham gia (PDF)

• Biểu mẫu quyết định về phạm vi bảo hiểm (PDF) - cập nhật ngày 09/01/2023
• Biểu Mẫu Bồi Hoàn Thành Viên Trực Tiếp (PDF) 

Yêu cầu quyền tiếp cận hồ sơ chương trình y tế của quý vị:

• Yêu cầu quyền tiếp cận hồ sơ chương trình y tế của quý vị (PDF)
• Yêu cầu quyền tiếp cận hồ sơ chương trình y tế của quý vị - Tiếng Tây Ban Nha (PDF)
• Yêu cầu quyền tiếp cận hồ sơ chương trình y tế của quý vị - Tiếng Việt (PDF)

Thực hiện các thay đổi đối với hồ sơ chương trình y tế của quý vị:

• Thực hiện các thay đổi đối với hồ sơ chương trình y tế của quý vị (PDF)
• Thực hiện các thay đổi đối với hồ sơ chương trình y tế của quý vị - Tiếng Tây Ban Nha (PDF)
• Thực hiện các thay đổi đối với hồ sơ chương trình y tế của quý vị - Tiếng Việt (PDF)

Hạn chế quyền tiếp cận vào hồ sơ chương trình y tế của quý vị:

• Hạn chế quyền tiếp cận vào hồ sơ chương trình y tế của quý vị (PDF)
• Hạn chế quyền tiếp cận vào hồ sơ chương trình y tế của quý vị - Tiếng Tây Ban Nha (PDF)
• Hạn chế quyền tiếp cận vào hồ sơ chương trình y tế của quý vị - Tiếng Việt (PDF)

Yêu cầu trao đổi thông tin bí mật - CA:

• Mẫu yêu cầu trao đổi thông tin bí mật của California (PDF)

Bộ phận Quản Lý Chăm Sóc của chúng tôi sẵn lòng và sẵn sàng hỗ trợ quý vị trong các vấn đề như chuyển đổi từ chương trình bảo hiểm y tế này sang chương trình bảo hiểm y tế khác, tìm kiếm và thiết lập với một nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe thể chất hoặc hành vi mới, điều phối giữa các nhà cung cấp, v.v.

Truy cập trang chuyển đổi chăm sóc của chúng tôi để tìm hiểu thêm về tất cả những hỗ trợ mà đội ngũ của chúng tôi có thể cung cấp và cách bắt đầu.

• Mẫu bồi hoàn đi lại cấy ghép (PDF)

Để đăng ký tham gia một Providence Medicare Advantage Plan khác, hãy làm theo các bước dưới đây:

 

1. In biểu mẫu thay đổi:
   
   • 2025 Các hạt Clackamas, Multnomah, Washington và Yamhill ở Oregon (PDF)
   • 2025 Các hạt Columbia, Crook, Deschutes, Hood River, Jefferson, Lane, Marion, Polk và Wheeler ở Oregon và hạt Clark ở Washington (PDF)
   • 2025 Các hạt Benton, Franklin, Snohomish, Spokane và Walla Walla ở Washington (PDF)
   • Các hạt Benton, Franklin, Snohomish, Spokane và Walla Walla ở Washington 2025 - Tiếng Tây Ban Nha (PDF)
   • 2025 Dual Plus (HMO D-SNP)/Các hạt Clackamas, Multnomah và Washington ở Oregon (PDF)
   • 2025 Dual Plus (HMO D-SNP)/Các hạt Clackamas, Multnomah vaf Washington ở Oregon - Tiếng Tây Ban Nha (PDF)
   • 2025 Dual Plus (HMO D-SNP)/Các hạt Clackamas, Multnomah và Washington ở Oregon - Tiếng Việt (PDF)
   • 2025 Dual Plus (HMO D-SNP)/Các hạt Clackamas, Multnomah và Washington ở Oregon - Tiếng Nga (PDF)


2. Hoàn thành biểu mẫu.


3. Gửi thư đến Providence Medicare Advantage Plan theo địa chỉ:
   
   
   • Providence Medicare Advantage Plans
     P.O. Box 5548
     Portland, OR 97228-5548
     provMedicare@providence.org
   • Hoặc gửi fax đến số 503-574-8607

Quý vị sẽ nhận được thông báo trong thư xác nhận đã tiếp nhận biểu mẫu thay đổi chương trình đã hoàn thành hoặc yêu cầu thêm thông tin nếu biểu mẫu chưa được điền đầy đủ.

Một số mặt hàng có thể không hiển thị là được đài thọ khi thanh toán. Nếu quý vị tin rằng một mặt hàng nhẽ ra nên được đài thọ và quý vị đã tự thanh toán cho những mặt hàng đó, vui lòng điền vào biểu mẫu bồi hoàn. 

Biểu mẫu bồi hoàn OTC (PDF) 
Biểu mẫu bồi hoàn OTC Tiếng Tây Ban Nha (PDF) 
Biểu mẫu bồi hoàn OTC Tiếng Việt (PDF) 

Để xem Bằng Chứng Bảo Hiểm (EOC) hoặc Bản Tóm Tắt Quyền Lợi (SB) của chương trình Providence Medicare Advantage Năm 2025 của quý vị, vui lòng đăng nhập vào tài khoản myProvidence của quý vị.

Quý vị cũng có thể yêu cầu gửi một bản in EOC đến nhà quý vị.

• Chứng Từ Bảo Hiểm Bridge + Rx (HMO-POS) (PDF) 
• Thông Báo Thay Đổi Hàng Năm Bridge + Rx (HMO-POS) (PDF) 

• Chứng Từ Bảo Hiểm Choice + Rx (HMO-POS) (PDF) 
• Thông Báo Thay Đổi Hàng Năm Choice + Rx (HMO-POS) (PDF) 

• Chứng Từ Bảo Hiểm Cottonwood + Rx (HMO-POS)
• Chứng Từ Bảo Hiểm Cottonwood + Rx (HMO-POS) - Tiếng Tây Ban Nha (PDF)
• Thông Báo Thay Đổi Hàng Năm Cottonwood + Rx (HMO-POS) (PDF)
• Thông Báo Thay Đổi Hàng Năm Cottonwood + Rx (HMO-POS) - Tiếng Tây Ban Nha (PDF) 

• Chứng Từ Bảo Hiểm Dual Plus (HMO D-SNP) (PDF) 
• Chứng Từ Bảo Hiểm Dual Plus (HMO-D-SNP) - Tiếng Tây Ban Nha (PDF)
• Chứng Từ Bảo Hiểm Dual Plus (HMO-D-SNP) - Tiếng Việt (PDF)
• Chứng Từ Bảo Hiểm Dual Plus (HMO-D-SNP) - Tiếng Nga (PDF)
• Thông Báo Thay Đổi Hàng Năm Dual Plus (HMO D-SNP) (PDF) 
• Thông Báo Thay Đổi Hàng Năm Dual Plus (HMO D-SNP) - Tiếng Tây Ban Nha (PDF) 
• Thông Báo Thay Đổi Hàng Năm Dual Plus (HMO D-SNP) - Tiếng Việt (PDF)
• Thông Báo Thay Đổi Hàng Năm Dual Plus (HMO D-SNP) - Tiếng Nga (PDF)

• Chứng Từ Bảo Hiểm Extra + Rx (HMO) (PDF) 
• Thông Báo Thay Đổi Hàng Năm Extra + Rx (HMO) (PDF) 

• Chứng Từ Bảo Hiểm Focus Medical (HMO) (PDF) 
• Thông Báo Thay Đổi Hàng Năm Focus Medical (HMO) (PDF) 

• Chứng Từ Bảo Hiểm Pine + Rx (HMO) (PDF)
• Chứng Từ Bảo Hiểm Pine + Rx (HMO) - Tiếng Tây Ban Nha (PDF)
• Thông Báo Thay Đổi Hàng Năm Pine + Rx (HMO) (PDF) 
• Thông Báo Thay Đổi Hàng Năm Pine + Rx (HMO) - Tiếng Tây Ban Nha (PDF)

• Chứng Từ Bảo Hiểm Prime + Rx (HMO) (PDF) 
• Thông Báo Thay Đổi Hàng Năm Prime + Rx (HMO) (PDF) 

• Chứng Từ Bảo Hiểm Reverence (HMO-POS) (PDF) 
• Thông Báo Thay Đổi Hàng Năm Reverence (HMO-POS) (PDF) 

• Chứng Từ Bảo Hiểm Sycamore + Rx (HMO) (PDF) 
• Chứng Từ Bảo Hiểm Sycamore + Rx (HMO) - Tiếng Tây Ban Nha (PDF) 
• Chứng Từ Bảo Hiểm Sycamore + Rx (HMO) - Tiếng Việt (PDF)
• Thông Báo Thay Đổi Hàng Năm Sycamore + Rx (HMO) (PDF) 
• Thông Báo Thay Đổi Hàng Năm Sycamore + Rx (HMO) - Tiếng Tây Ban Nha (PDF)
• Thông Báo Thay Đổi Hàng Năm Sycamore + Rx (HMO) - Tiếng Việt (PDF)

• Chứng Từ Bảo Hiểm Timber + Rx (HMO) (PDF) 
• Thông Báo Thay Đổi Hàng Năm Timber + Rx (HMO) (PDF) 

Để xem Bằng Chứng Bảo Hiểm (EOC) hoặc Tóm Tắt Lợi Ích (SB) cho Providence Medicare Advantage Plan 2024, vui lòng đăng nhập vào tài khoản myProvidence của quý vị.

Quý vị cũng có thể yêu cầu gửi một bản in EOC đến nhà quý vị.

• Bằng Chứng Bảo Hiểm Bridge + Rx (HMO-POS) (PDF) - Cập nhật ngày 11/10/2023 
• Thông Báo Thay Đổi Hàng Năm Bridge + Rx (HMO-POS) (PDF) - Cập nhật ngày 01/10/2023 

• Bằng Chứng Bảo Hiểm Choice + Rx (HMO-POS) (PDF) - Cập nhật ngày 11/10/2023
• Thông Báo Thay Đổi Hàng Năm Choice + Rx (HMO-POS) (PDF) - Cập nhật ngày 01/10/2023 

• Cottonwood + Rx (HMO-POS) Chứng từ bảo hiểm (PDF) - Cập nhật ngày 10/11/2023
• Cottonwood + Rx (HMO-POS) Chứng từ bảo hiểm - tiếng Tây Ban Nha (PDF) - Cập nhật ngày 10/30/2023
• Cottonwood + Rx (HMO-POS) Thông báo thay đổi hằng năm (PDF) - Cập nhật ngày 10/1/2023
• Cottonwood + Rx (HMO-POS) Thông báo thay đổi hằng năm - tiếng Tây Ban Nha (PDF) - Cập nhật ngày 10/11/2023

• Bằng Chứng Bảo Hiểm Dual Plus (HMO D-SNP) (PDF) - Cập nhật ngày 03/11/2023
• Thông Báo Thay Đổi Hàng Năm Dual Plus (HMO D-SNP) (PDF) - Cập nhật ngày 01/10/2023

• Bằng Chứng Bảo Hiểm Extra + Rx (HMO) (PDF) - Cập nhật ngày 11/10/2023
• Thông Báo Thay Đổi Hàng Năm Extra + Rx (HMO) (PDF) - Cập nhật ngày 20/10/2023

• Bằng Chứng Bảo Hiểm Focus Medical (HMO) (PDF) - Cập nhật ngày 11/10/2023
• Thông Báo Thay Đổi Hàng Năm Focus Medical (HMO) (PDF) - Cập nhật ngày 20/10/2023

• Bằng Chứng Bảo Hiểm Pine + Rx (HMO) (PDF) - Cập nhật ngày 10/11/2023
• Bằng Chứng Bảo Hiểm Pine + Rx (HMO) - Tiếng Tây Ban Nha (PDF) - Cập nhật ngày 30/10/2023
• Thông Báo Thay Đổi Hàng Năm Pine + Rx (HMO) (PDF) - Cập nhật ngày 20/10/2023
• Thông Báo Thay Đổi Hàng Năm Pine + Rx (HMO) -Tiếng Tây Ban Nha (PDF) - Cập nhật ngày 20/10/2023

• Bằng Chứng Bảo Hiểm Prime + Rx (HMO) (PDF) - Cập nhật ngày 11/10/2023
• Thông Báo Thay Đổi Hàng Năm Prime + Rx (HMO) (PDF) - Cập nhật ngày 20/10/2023

• Bằng Chứng Bảo Hiểm của Reverence (HMO-POS)(PDF) - Cập nhật ngày 27/11/2023
• Thông Báo Thay Đổi Hàng Năm của Reverence (HMO-POS)(PDF) - Cập nhật ngày 1/10/2023

• Bằng Chứng Bảo Hiểm của Sycamore + Rx (HMO) (PDF) - Cập nhật ngày 11/10/2023
• Bằng Chứng Bảo Hiểm của Sycamore + Rx (HMO) - Tiếng Tây Ban Nha (PDF) - Cập nhật ngày 30/10/2023
• Bằng Chứng Bảo Hiểm của Sycamore + Rx (HMO) - Tiếng Việt (PDF) - Cập nhật ngày 30/10/2023
• Thông Báo Thay Đổi Hàng Năm của Sycamore + Rx (HMO) (PDF) - Cập nhật ngày 11/10/2023
• Thông Báo Thay Đổi Hàng Năm của Sycamore + Rx (HMO) - Tiếng Tây Ban Nha (PDF) - Cập nhật ngày 11/10/2023
• Thông Báo Thay Đổi Hàng Năm của Sycamore + Rx (HMO) - Tiếng Việt (PDF) - Cập nhật ngày 11/10/2023

• Chứng Từ Bảo Hiểm Timber + Rx (HMO) (PDF) - Cập nhật ngày 11/10/2023
• Thông Báo Thay Đổi Hàng Năm Timber + Rx (HMO) (PDF) - Cập nhật ngày 20/10/2023