Medicare 第 D 部分承保范围的裁定、例外情况、申诉和投诉
作为 Providence Medicare Advantage Plan 会员，如果您有任何疑虑或遇到问题，根据问题的性质，需要采取三种类型之一的流程（承保范围裁定、申诉和投诉）。
以下信息将帮助您确定最好的方式
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如何了解有关我的计划之申诉、裁定和上诉流程的更多信息？
如果您有处方药承保，请参阅 计划的承保范围说明书 (EOC) 第 9 章，了解有关申诉、裁定和上诉流程的更多信息。
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什么是承保范围裁定？
承保范围裁定是计划做出的第一个决定，以裁定是否提供或支付 D 部分药物费用，以及您对该药物应承担的费用。承保范围裁定包括例外处理申请。
对于“标准”承保范围的裁定，通常在 72 小时内做出决定。
只有当您或您的医生确定标准决策的等待过程可能会严重损害您的健康或工作能力时，您才能要求“快速”或“加急”承保范围裁定。“快速”决定仅适用于您尚未收到的 D 部分药物。“快速”承保范围裁定通常在 24 小时内进行。
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如何申请承保范围确定例外？
要查看状态或请求“标准”、“快速”或“加急”承保裁定：您、您的指定代表或您的处方医生应通过电话、传真或邮寄与我们联系，电话号码或地址如下：
电话：
周一至周五上午8点至晚上8点，503-574-8000或1-800-603-2340（TTY：711）
传真：
503-574-8646或1-800-249-7714
邮寄至：
Providence Medicare Advantage Plans
Attn: Pharmacy Services
P.O. Box 3125
Portland, OR 97208-3125
您、处方医生或会员代表可使用药物承保决定表格要求承保决定：
- 选择 1：通过安全在线表提交申请。
- 选项 2：下载、打印并填写PDF表格。您可将表格邮寄或传真至普罗维登斯Medicare Advantage计划，收件人：Pharmacy Services.
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如何提交纸质索赔？
请邮寄或传真一份详细处方收据副本以及收款机收据副本（如有）。请注意，仅收款机收据并不够，因为它没有直接会员报销 (DMR) 所需的全部相关信息 (PDF)。
详细收据应包含以下信息：
- 药房名称、地址、电话号码
- 处方 (Rx) 编号
- 服务日期
- 药物名称
- 国家药品验证号 (NDC)
- 数量和日供应量
- 提供商名称
- 会员费用/责任
邮寄至：
Providence Medicare Advantage Plans
收件人：Pharmacy Services
P.O. Box 3125
Portland, OR 97208-3125
传真：
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什么是吸引力？什么是投诉？
法院
上诉是处理不利保险范围确定审查的过程。如果您希望我们重新考虑我们就您的 D 部分处方药福利或与您的 D 部分药品保障相关的成本共享做出的决定，您可以提出上诉。
标准 " 上诉决定意味着我们在收到您的请求后最多有 7 个日历日来决定 " 标准 " 上诉。
快速 " 上诉决策意味着，从我们收到您的请求之日起，对您未收到的 D 部分药品进行上诉决策可能需要长达 72 小时。
不满
投诉是指涉及保险范围确定以外的任何投诉或争议（不满）。它与保障确定请求不同，因为它通常不涉及 D 部分药品福利的保障或支付。
投诉决策将根据您的情况尽快做出，但不迟于收到您的投诉后 30 个日历日。
如果您不同意我们不给您快速决策的决定，您可以向我们提交快速投诉。我们将在 24 小时内迅速回复您的投诉。
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如何要求上诉或投诉？
要查看状态或请求“标准”、“快速”或“加急”上诉或申诉：您、您的指定代表或您的提供者应通过电话、传真或邮寄或亲自递交的方式与我们联系，电话号码或地址如下：
电话：
每天上午8点至晚上8点，503-574-8000或1-800-603-2340（TTY：711）。
传真：
503-574-8757或1-800-396-4778
邮寄至：
普罗维登斯Medicare Advantage计划
收件人：Appeals and Grievance Department
P.O. Box 4158
Portland, OR 97208-4158
亲自递交至：
Providence Medicare Advantage Plans
3601 SW Murray Blvd., Suite 10
Beaverton, OR 97005
您、处方医生或会员代表可填写以下申请表，要求重新判定（上诉）：
- 选择 1：通过安全在线表提交申请。
- 选项 2：下载、打印并填写PDF表格。然后将表格邮寄或传真至普罗维登斯Medicare Advantage计划。
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指定代表
您可以指定一位亲属、朋友、律师、医生或任何其他人士代表您行事。其他人可能已经获得法院或国家法律的授权，可以代表您行事。如果您希望某人代表您行事，但尚未获得法院或州法律授权，则您和该人士必须签署声明并注明日期，以授予该人士法律许可，成为您的代表。如需了解如何指定您的代表，您可致电客户服务部。
如果您希望由其他人代表您行事，请填写 CMS 代表委任表格 (PDF)，签名并通过以下方式之一交回给我们。
- 邮寄至：Providence Medicare Advantage Plans，收件人：Appeals and Grievance Department P.O. Box 4158 Portland, OR 97208-4158.
- 传真至：503-574-8757 或 1-800-396-4778。
- 致电 — 对于快速上诉 — 503-574-8000 或 1-800-603-2340，TTY：711，每周七天，早上 8 点至晚上 8 点（太平洋时间）
- 访问我们的网站：Providence Medicare Advantage Plans，收件人：Appeals and Grievance Department P.O. Box 4158 Portland, OR 97208.
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Medicare 投诉表
如果您要对 Providence Medicare Advantage Plan 进行任何投诉或有任何疑虑，并希望直接联系 Medicare，请填写 CMS 投诉表。
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Medicare 受益人监察员
Medicare 监察员办公室 (OMO)帮助您处理投诉、申诉和信息请求。
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联系信息
1-800-603-2340 或 503-574-8000，TTY: 711，每周七天，每天上午 8 点至晚上 8 点（太平洋时间）
其他资源
Medicare 权利中心
免费电话：1-888-HMO-9050 (1-888-466-9050)
年长者服务查找器
免费电话：1-800-677-1116
1-800-Medicare
(1-800-633-4227)
TTY: 1-877-486-2048
，每周 7 天，每天 24 小时