Nếu quý vị có bảo hiểm thuốc kê đơn, vui lòng tham khảo chương 9 Chứng Từ Bảo Hiểm (EOC) của chương trình để biết thêm thông tin về quy trình khiếu nại, quyết định và kháng cáo.

Xác định mức bảo hiểm là những quyết định đầu tiên được chương trình thực hiện để xác định xem có cung cấp hoặc thanh toán cho một loại thuốc của Phần D hay không và phần chi trả của quý vị cho loại thuốc đó là bao nhiêu. Xác định mức bảo hiểm bao gồm các yêu cầu ngoại lệ.

Đối với một trường hợp xác định mức bảo hiểm "tiêu chuẩn", quyết định thường sẽ được đưa ra trong vòng 72 giờ.

Quý vị CHỈ có thể yêu cầu xác định mức bảo hiểm "nhanh" hoặc "khẩn cấp" nếu quý vị hoặc bác sĩ của quý vị xác định rằng việc chờ quyết định theo tiêu chuẩn có thể gây tổn hại nghiêm trọng cho sức khỏe hoặc chức năng hoạt động của quý vị. Quyết định "nhanh" chỉ áp dụng cho các loại thuốc của Phần D mà quý vị chưa nhận được. Xác định mức bảo hiểm "nhanh" thường được thực hiện trong vòng 24 giờ.

Để kiểm tra trạng thái hoặc yêu cầu xác định phạm vi bảo hiểm là "tiêu chuẩn", "nhanh" hay "khẩn cấp": quý vị, đại diện được chỉ định của quý vị hoặc bác sĩ kê đơn của quý vị nên liên hệ với chúng tôi qua điện thoại, fax hoặc thư theo số điện thoại hoặc địa chỉ dưới đây:

Điện thoại:

503-574-8000 hoặc 1-800-603-2340 (TTY: 711), Thứ Hai đến Chủ Nhật, 8 giờ sáng đến 8 giờ tối.

Fax:

503-574-8646 hoặc 1-800-249-7714

Gửi thư đến:

Providence Medicare Advantage Plan
Attn: Pharmacy Services
P.O. Box 3125
Portland, OR 97208-3125

Quý vị, người kê đơn thuốc hoặc đại diện thành viên của quý vị có thể yêu cầu cấp quyết định bảo hiểm bằng cách sử dụng các biểu mẫu xác định phạm vi bảo hiểm thuốc:

• Lựa chọn 1: Gửi đơn đăng ký của quý vị qua biểu mẫu trực tuyến bảo mật.
• Lựa chọn 2: Tải xuống, in và điền vào mẫu đơn PDF. Quý vị có thể gửi thư hoặc fax biểu mẫu đến Providence Medicare Advantage Plan, Người nhận: Bộ phận Dịch Vụ Dược Phẩm.

hãy gửi thư hoặc fax một bản sao hóa đơn kê đơn chi tiết cùng với một bản sao hóa đơn bán hàng nếu có. Xin lưu ý rằng chỉ riêng hóa đơn bán hàng là chưa đủ vì nó không có đủ thông tin liên quan cần thiết để Bồi hoàn trực tiếp cho thành viên (DMR) (PDF).

Hóa đơn liệt kê chi tiết nên bao gồm các thông tin sau:

• Tên, địa chỉ, số điện thoại của nhà thuốc
• Số đơn thuốc (Rx)
• Ngày bán
• Tên thuốc
• Mã thuốc quốc gia (NDC)
• Số lượng và ngày dùng
• Tên nhà cung cấp
• Chi phí/trách nhiệm của thành viên

Gửi thư đến:

Providence Medicare Advantage Plan
Attn: Dịch vụ Dược phẩm
Hộp thư 3125
Portland, OR 97208-3125

Fax:

503-574-8646 hoặc 1-800-249-7714

Kháng cáo

Kháng cáo là quy trình xử lý việc xem xét một quyết định về phạm vi bảo hiểm bất lợi. Quý vị có thể nộp đơn kháng cáo nếu quý vị muốn chúng tôi xem xét lại quyết định mà chúng tôi đã đưa ra liên quan đến quyền lợi thuốc kê đơn Phần D của quý vị hoặc khoản chia sẻ chi phí liên quan đến bảo hiểm thuốc Phần D của quý vị.

Quyết định kháng cáo “tiêu chuẩn” có nghĩa là chúng tôi có tối đa 7 ngày theo lịch kể từ thời điểm chúng tôi nhận được yêu cầu của quý vị để đưa ra quyết định về kháng cáo “tiêu chuẩn”.

Quyết định kháng cáo “nhanh” có nghĩa là quyết định về kháng cáo đối với một loại thuốc Phần D mà quý vị chưa nhận được phải được đưa ra trong vòng tối đa 72 giờ kể từ thời điểm chúng tôi nhận được yêu cầu của quý vị.

Khiếu nại

Khiếu nại là bất kỳ than phiền hoặc tranh chấp (sự không hài lòng) nào khác với quyết định về phạm vi bảo hiểm. Điều này khác với yêu cầu xác định phạm vi bảo hiểm vì nó thường không liên quan đến phạm vi bảo hiểm hoặc thanh toán quyền lợi bảo hiểm thuốc Phần D.

Quyết định về khiếu nại sẽ được đưa ra nhanh chóng theo yêu cầu trong trường hợp của quý vị, nhưng không muộn hơn 30 ngày theo lịch sau khi nhận được khiếu nại.

Nếu quý vị không đồng ý với việc chúng tôi không đưa ra quyết định nhanh chóng, quý vị có thể nộp khiếu nại cấp tốc cho chúng tôi. Chúng tôi sẽ phản hồi khiếu nại cấp tốc của quý vị trong vòng 24 giờ.

Để kiểm tra trạng thái hoặc yêu cầu kháng cáo "chuẩn", "nhanh" hay “khẩn cấp” hoặc khiếu nại: Quý vị, đại diện được chỉ định của quý vị hoặc nhà cung cấp của quý vị nên liên hệ với chúng tôi qua điện thoại, fax, thư hoặc gửi bằng tay theo số điện thoại hoặc địa chỉ dưới đây:

Điện thoại:

503-574-8000 hoặc 1-800-603-2340 (TTY: 711), Bảy ngày một tuần, 8 giờ sáng đến 8 giờ tới.

Fax:

503-574-8757 hoặc 1-800-396-4778

Gửi thư đến:

Providence Medicare Advantage Plan
Attn: Appeals and Grievance Department
P.O. Box 4158
Portland, OR 97208-4158

Giao bằng tay đến:

Providence Medicare Advantage Plan
3601 SW Murray Blvd., Suite 10
Beaverton, OR 97005

Quý vị, người kê đơn hoặc đại diện thành viên của quý vị có thể yêu cầu thẩm định lại (kháng cáo) bằng cách điền vào mẫu đơn yêu cầu sau:

• Lựa chọn 1: Gửi yêu cầu của quý vị qua biểu mẫu trực tuyến bảo mật.
• Lựa chọn 2: Tải xuống in và điền vào mẫu đơn PDF. Sau đó, quý vị có thể gửi thư hoặc fax biểu mẫu đến Providence Medicare Advantage Plan.

Quý vị có thể chỉ định một người thân, quý vị bè, luật sư, luật sư biện hộ, bác sĩ hoặc bất kỳ ai khác để hành động thay mặt quý vị. Những người khác có thể đã được Tòa án cho phép hoặc theo luật của tiểu bang để hành động thay mặt quý vị. Nếu quý vị muốn ai đó hành động thay mặt mình mà chưa được Tòa án hoặc luật pháp của tiểu bang cho phép, thì quý vị và người đó phải cùng ký tên và ghi ngày tháng vào một tuyên bố cho phép người đó làm đại diện của quý vị một cách hợp pháp. Để tìm hiểu cách chỉ định đại diện, quý vị có thể gọi cho bộ phận dịch vụ khách hàng.

Nếu quý vị muốn người khác hành động thay mặt mình, hãy điền vào mẫu chỉ định đại diện của CMS (PDF), ký tên và gửi lại cho chúng tôi theo một trong các cách sau:

• Gửi thư đến: Providence Medicare Advantage Plan, Attn: Phòng Khiếu nại và Yêu cầu xem xét lại, Hộp thư 4158 Portland, OR 97208-4158.
• Gửi fax đến: 503-574-8757 hoặc 1-800-396-4778.
• Nếu là yêu cầu xem xét nhanh, hãy gọi số: 503-574-8000 hoặc 1-800-603-2340, TTY: 711, Bảy ngày một tuần, 8 a.m. đến 8 p.m. Giờ Thái Bình Dương 
• Đến gặp chúng tôi tại: Providence Medicare Advantage Plan, Attn: Phòng Khiếu nại và Yêu cầu xem xét lại, Hộp thư 4158 Portland, OR 97208.

Nếu quý vị có bất kỳ khiếu nại hoặc quan ngại nào về Providence Medicare Advantage Plan và muốn liên hệ trực tiếp với Medicare, hãy điền vào mẫu khiếu nại của CMS.

Văn Phòng Thanh Tra Medicare (OMO) sẽ giúp quý vị đối với các đơn than phiền, khiếu nại và yêu cầu thông tin.

1-800-603-2340 hoặc 503-574-8000, TTY: 711, Bảy ngày một tuần, 8 giờ sáng đến 8 giờ tối, Giờ Thái Bình Dương 

Các nguồn lực khác

Trung Tâm Quyền Lợi Medicare

Số điện thoại miễn phí: 1-888-HMO-9050 (1-888-466-9050)

Công Cụ Tìm Dịch Vụ Chăm Sóc Người Cao Tuổi

Số điện thoại miễn phí: 1-800-677-1116

1-800 Medicare

(1-800-633-4227)
TTY: 1-877-486-2048
24 giờ một ngày, 7 ngày một tuần