처방 의약품 보장이 있는 경우, 고충, 결정 및 이의 제기 절차에 대한 자세한 내용은 플랜의 보장 증명서(EOC) 9장을 참조하십시오.

보장 결정은 파트 D 의약품을 제공하거나 비용을 지급할지 여부와 의약품 비용에 대한 귀하의 부담 비율을 결정하는 플랜에 의해 이루어지는 첫 번째 결정입니다. 보장 결정에는 예외 요청이 포함됩니다.

"표준" 보장 결정의 경우 일반적으로 72시간 내에 결정이 이루어집니다.

귀하 또는 의사가 표준 결정을 기다리는 것이 건강이나 기능에 심각한 해를 끼칠 수 있다고 판단한 경우에만 "빠른" 또는 "신속한" 보장 결정을 요청할 수 있습니다. "빠른" 결정은 아직 받지 않은 파트 D 의약품에만 적용됩니다. "빠른" 보장 결정은 일반적으로 24시간 이내에 이루어집니다.

상태를 확인하거나 "표준", "빠름", 또는 "신속" 보장 범위 결정을 요청하는 방법: 귀하, 지정 대리인 또는 처방 의사는 아래 번호 또는 주소로 전화, 팩스 또는 우편으로 당사에 연락해야 합니다:

전화:

503-574-8000 또는 1-800-603-2340(TTY: 711), 월~일, 오전 8시~오후 8시.

팩스:

503-574-8646 또는 1-800-249-7714

받는 사람:

Providence Medicare Advantage Plan
Attn: Pharmacy Services
P.O. Box 3125
Portland, OR 97208-3125

귀하, 처방자 또는 가입자 대리인은 약물 보장 범위 결정 양식을 사용하여 보장 범위 결정을 요청할 수 있습니다:

• 옵션 1: 보안 온라인 양식 을 통해 신청서를 제출합니다.
• 옵션 2: PDF 양식을 다운로드, 인쇄 및 작성합니다. 양식을 다음 주소로 우송하거나 팩스 발송: Providence Medicare Advantage Plan, Attn: Pharmacy Services.

사용 가능한 경우 등록 영수증 사본과 함께 항목별 처방 영수증 사본을 우편 또는 팩스로 보내주십시오. 등록 영수증만으로는 직접 가입자 환급(DMR, Direct Member Reimbursement)(PDF)에 필요한 모든 관련 정보가 포함되어 있지 않으므로 충분하지 않습니다.

항목별 영수증에는 다음 정보가 포함되어야 합니다.

• 약국 이름, 주소, 전화번호
• 처방(Rx) 번호
• 서비스 날짜
• 의약품 이름
• 국가 의약품 코드(NDC)
• 수량 및 공급일분
• 제공자 이름
• 가입자 비용/책임

받는 사람:

Providence Medicare Advantage Plan
Attn: Pharmacy Services
P.O. Box 3125
Portland, OR 97208-3125

팩스:

503-574-8646번 또는 1-800-249-7714번

이의 제기

이의 제기는 동의하지 않는 보장 범위 결정의 검토를 다루는 과정입니다. 당사가 귀하의 파트 D 처방 의약품 혜택 또는 파트 D 약물 보장과 관련된 비용 분담에 대해 내린 결정을 재검토하기를 원할 경우 이의를 제기할 수 있습니다.

"표준" 이의 제기 결정은 "표준" 이의 제기에 대한 결정을 내리기 위해 귀하의 요청을 받은 날로부터 최대 7일 이내에 당사가 이의 제기 결정을 내릴 수 있음을 의미합니다.

"빠른" 이의 제기 결정은 귀하가 받지 않은 파트 D 약물에 대한 이의 제기 결정이 귀하의 요청을 받은 시점부터 최대 72시간이 소요될 수 있음을 의미합니다.

고충

고충은 보증 범위 결정과 관련된 것 이외의 모든 불만 또는 분쟁입니다. 이는 보통 파트 D 약물 혜택에 대한 보장이나 지불이 포함되지 않기 때문에 보장 범위 결정 요청과 다릅니다.

고충 결정은 귀하의 사례가 요구하는 만큼 신속하게, 그러나 불만사항 접수 후 늦어도 역년 30일 이내에 결정됩니다.

신속한 결정을 내리지 않기로 한 당사의 결정에 동의하지 않을 경우, 당사에 신속하게 고충을 제기할 수 있습니다. 신속한 고충에 대해 24시간 이내에 응답해 드리겠습니다.

상태를 확인하거나 "표준", "빠름" 또는 "신속" 이의 또는 고충 제기를 요청하는 방법: 귀하, 귀하의 지정 대리인 또는 서비스 제공자는 아래 번호 또는 주소로 전화, 팩스, 우편 또는 직접 배송을 통해 당사에 연락해야 합니다:

전화:

503-574-8000 또는 1-800-603-2340(TTY: 711), 연중무휴, 오전 8시~오후 8시.

팩스:

503-574-8757 또는 1-800-396-4778

받는 사람:

Providence Medicare Advantage Plan
Attn: Appeals and Grievance Department
P.O. Box 4158
Portland, OR 97208-4158

다음 주소로 직접 배송:

Providence Medicare Advantage Plan
3601 SW Murray Blvd., Suite 10
Beaverton, OR 97005

귀하, 처방자 또는 가입자 대리인은 다음 요청 양식을 작성하여 재결정(이의 제기)를 요청할 수 있습니다:

• 옵션 1: 보안 온라인 양식 을 통해 요청을 제출합니다.
• 옵션 2: PDF 양식을 다운로드, 인쇄 및 작성합니다. 그런 다음 양식을 메일 또는 팩스로 Providence Medicare Advantage Plan으로 발송합니다.

귀하는 친척, 친구, 변호사, 옹호자, 의사 또는 귀하를 대신하여 행동할 다른 사람을 지명할 수 있습니다. 기타 개인은 이미 법원 또는 주법에 따라 귀하를 대신하여 행동하도록 허가받았을 수 있습니다. 법원 또는 주법에 따라 이미 허가되지 않은 사람이 귀하를 대신하여 행동하기를 원할 경우, 귀하와 해당 개인은 해당 개인이 귀하의 대리인이 될 수 있도록 법적으로 허가하는 성명서에 서명하고 날짜를 기입해야 합니다. 대리인을 지명하는 방법을 알아보려면 고객 서비스팀에 문의하십시오.

다른 사람이 귀하를 대신하여 행동하는 것을 원할 경우 CMS 대리인 지명 양식(PDF)을 작성하고 서명한 후 다음과 같은 방법으로 당사에 보내주십시오.

• 받는 사람: Providence Medicare Advantage Plan, Attn: Appeals and Grievance Department P.O. Box 4158 Portland, OR 97208-4158.
• 팩스: 503-574-8757 또는 1-800-396-4778번.
• 전화 - 신속 이의 제기인 경우 503-574-8000 또는 1-800-603-2340(TTY: 711)번, 연중무휴 오전 8시부터 오후 8시(태평양 표준시)까지 
• 방문: Providence Medicare Advantage Plan, Attn: Appeals and Grievance Department P.O. Box 4158 Portland, OR 97208.

Providence Medicare Advantage Plan에 대한 불만이나 우려 사항이 있으며 Medicare에 직접 연락하고 싶은 경우 CMS의 불만 제기 양식을 작성하십시오.

Medicare 옴부즈맨 사무소(OMO)에서는 불만 사항, 고충 및 정보 요청에 도움을 드립니다.

1-800-603-2340 or 503-574-8000, TTY: 711, 주 7일 오전 8시부터 오후 8시(태평양 표준시) 

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