Formularios y documentos
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Formularios de registro, cambio de estado y renuncia a la cobertura
Formularios de registro para grupos pequeños de Oregón
2025
- Planes Total Enhanced, Balance, Standard, HSA o HSA Qualified 2025 (PDF)
- Planes Connect o Choice 2025 (PDF)
- Planes Total Enhanced, Balance, Standard, HSA o HSA Qualified 2025 - Español (PDF)
- Planes Connect o Choice 2025 - Español (PDF)
2024
- Planes Total Enhanced, Balance, Standard, HSA o HSA Qualified 2024 (PDF)
- Planes Connect o Choice 2024 (PDF)
- Planes Total Enhanced, Balance, Standard, HSA o HSA Qualified 2024 - Español (PDF)
- Planes Connect o Choice 2024 - Español (PDF)
Otros formularios para grupos pequeños de Oregón
- Formulario para determinación del tamaño de grupo de Oregón 2025 (PDF)
- Formulario para determinación del tamaño de grupo de Oregón 2024 (PDF)
- Formulario de Solicitud de participación en SHOP (PDF)
Formularios de registro para grupos grandes de Oregón
2025
- Planes Choice, Connect o HSA Connect 2025 (PDF)
- Planes Option Advantage, HSA, o Personal Option 2025 (PDF)
- Planes Choice, Connect o HSA Connect 2025 - Español (PDF)
- Planes Option Advantage Base, Option Advantage Plus, Option Advantage Premium, Personal Option o Integrated HSA 2025 - Español (PDF)
2024
- Planes Choice, Connect o HSA Connect 2024 (PDF)
- Planes Option Advantage, HSA, o Personal Option 2024 (PDF)
- Planes Choice, Connect o HSA Connect 2024 - Español (PDF)
- Planes Option Advantage Base, Option Advantage Plus, Option Advantage Premium, Personal Option o Integrated HSA 2024 - Español (PDF)
Formularios de registro de Washington
2025
- Planes Choice 2025 (PDF)
- Planes Choice 2025 - Español (PDF)
- Planes Option Advantage Base, Option Advantage Plus, Option Advantage Premium, Personal Option o Integrated HSA 2025 (PDF)
- Planes Option Advantage Base, Option Advantage Plus, Option Advantage Premium, Personal Option o Integrated HSA 2025 - Español (PDF)
2024
- Planes Choice 2024 (PDF)
- Planes Choice 2024 - Español (PDF)
- Planes Option Advantage Base, Option Advantage Plus, Option Advantage Premium, Personal Option o Integrated HSA 2024 (PDF)
- Planes Option Advantage Base, Option Advantage Plus, Option Advantage Premium, Personal Option o Integrated HSA 2024 - Español (PDF)
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Formularios para todos los grupos
- Registro dependiente fuera del área (PDF)
- Transición de la asistencia(PDF)
- Otros formularios y avisos de afiliación
- Formulario de selección de residencias médicas (PDF)
- Formulario de selección de residencias médicas - Español (PDF)
- Hoja de cálculo de inscripción (ZIP)
- Hoja de cálculo de conciliación del empleador (PDF)
- Nuevo formulario de negocio estándar de HealthEquity
- Lista de comprobación de implementación - HRA (PDF)
- Lista de comprobación de implementación - HSA (PDF)
- Lista de comprobación de implementación - FSA (PDF)
Formularios de reclamación relacionados con la visión
- Formulario de reembolso de VSP (PDF)
(Se debe utilizar cuando los servicios son prestados por un proveedor que no es VSP) - Formulario de reclamación de visión (PDF)
(Se debe utilizar si tiene un plan Vision $200, Vision $300 o Vision $400 administrado por Providence Health Plan)
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Continuación de los formularios de cobertura
Los miembros dados de baja pueden ser elegibles para continuar su cobertura. Los siguientes recursos ayudarán a los administradores a determinar la elegibilidad para la continuación de cobertura y los pasos que se deben seguir para continuar con la cobertura.
- Continuación de cobertura (COBRA, continuación estatal de la cobertura, planes de portabilidad) (PDF)
- Formulario de elección de continuación estatal - Inglés (PDF)
- Formulario de elección de continuación estatal - Español (PDF)
- Formulario de elección de continuación COBRA - Inglés (PDF)
- Formulario de elección de continuación COBRA - Español (PDF)
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Formularios de divulgación de información médica
- Solicitar acceso a los registros de su plan de salud (PDF)
- Cambiar y restringir el acceso a los registros del plan de salud (PDF)
- Solicitud de comunicaciones confidenciales - Oregón (PDF)
- Solicitud de comunicaciones confidenciales - Washington (PDF)
- Permitir que otras personas compartan su información médica protegida (PDF)
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Kits de herramientas
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Descripción general de los planes
Descripción general de los planes 2025
- Grupos de empleadores 1-50 (PDF) - Próximamente
- Grupos de empleadores de más de 51 (PDF)
Descripción general de los planes 2024
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Cuestionario de tamaño de grupo
El cuestionario sobre el tamaño del grupo se utiliza para determinar si Medicare paga primaria o secundaria a la cobertura de su plan de salud de grupo. También se utiliza para determinar la continuación de la cobertura.