Бланки и документы
-
Бланки регистрации, изменения статуса и отказа от страхового покрытия
Бланки регистрации малых групп Орегона
2025
- Планы Total Enhanced, Balance, Standard, HSA или HSA Qualified 2025 (PDF)
- Планы Connect или Choice 2025 (PDF)
- Планы Total Enhanced, Balance, Standard, HSA или HSA Qualified 2025 (испанский) (PDF)
- Планы Connect или Choice 2025 — (испанский) (PDF)
2024
- Планы Total Enhanced, Balance, Standard, HSA или HSA Qualified 2024 (PDF)
- Планы Connect или Choice 2024 (PDF)
- Планы Total Enhanced, Balance, Standard, HSA или HSA Qualified 2024 (испанский язык) (PDF)
- Планы Connect или Choice 2024 (испанский язык) (PDF)
Другие бланки для малых групп Орегона
- Стандартизованный бланк определения размера группы в штате Орегон на 2025 год (PDF)
- Стандартизованный бланк определения размера группы в штате Орегон 2024 (PDF)
- Форма запроса на участие в программе SHOP (PDF)
Бланки регистрации для больших групп Орегона
2025
- Планы Choice, Connect или HSA Connect 2025 (PDF)
- Планы Option Advantage, HSA или Personal Option 2025 (PDF)
- Планы Choice, Connect или HSA Connect 2025 — (испанский) (PDF)
- Планы Option Advantage Base, Option Advantage Plus, Option Advantage Premium, Personal Option или Integrated HSA 2025 — испанский (PDF)
2024
- Планы Choice, Connect или HSA Connect на 2024 год (PDF)
- Планы Option Advantage, HSA или Personal Option – 2024 (PDF)
- Планы Choice, Connect или HSA Connect 2024 (испанский язык) (PDF)
- Планы Option Advantage Base, Option Advantage Plus, Option Advantage Premium, Personal Option или Integrated HSA – 2024 (испанский язык) (PDF)
Бланки регистрации в Вашингтоне
2025
- Планы Choice 2025 (PDF)
- Планы Choice 2025 — испанский (PDF)
- Планы Option Advantage Base, Option Advantage Plus, Option Advantage Premium, Personal Option или Integrated HSA 2025 (PDF)
- Планы Option Advantage Base, Option Advantage Plus, Option Advantage Premium, Personal Option или Integrated HSA 2025 — испанский (PDF)
2024
- Планы Choice на 2024 год (PDF)
- Планы Choice 2024 – испанский язык (PDF)
- Планы Option Advantage Base, Option Advantage Plus, Option Advantage Premium, Personal Option или Integrated HSA – 2024 (PDF)
- Планы Option Advantage Base, Option Advantage Plus, Option Advantage Premium, Personal Option или Integrated HSA – 2024 (испанский язык) (PDF)
-
Формы для всех групп
- Регистрация иждивенца за пределами области (PDF)
- Смена плана медицинского обслуживания (PDF)
- Прочие формы и уведомления для участников
- Бланк выбора медицинского центра (PDF)
- Бланк выбора медицинского центра – на испанском языке (PDF)
- Таблица регистрации (ZIP)
- Таблица согласования работодателя (PDF)
- Форма новой компании HealthEquity
- Контрольный список внедрения – HRA (PDF)
- Контрольный список внедрения – HSA (PDF)
- Контрольный список внедрения – FSA (PDF)
Форма запроса услуг по лечению зрения
- Форма возмещения расходов VSP (PDF)
(Используется, когда услуги оказываются специалистом, не входящим в VSP) - Форма запроса услуг по лечению зрения (PDF)
(Используйте, если у вас есть план Vision $200, Vision $300 или Vision $400, обслуживаемый планом Providence Health Plan)
-
Продолжение бланков страхового покрытия
Постоянные участники могут иметь право на продление страхового покрытия. Следующие ресурсы помогут администраторам определить возможность продлить страховое покрытие и шаги, которые необходимо для этого предпринять.
- Продление страхового покрытия (COBRA, государственное продление страхового покрытия, планы с возможностью смены страховщика) (PDF)
- Форма запроса о сохранении штатом медицинской страховки – английский язык (PDF)
- Форма запроса о сохранении штатом медицинской страховки – испанский язык (PDF)
- Форма запроса о сохранении медицинской страховки по COBRA – английский язык (PDF)
- Форма запроса о сохранении медицинской страховки по COBRA – испанский язык (PDF)
-
Формы раскрытия информации о здоровье
- Запрос доступа к записям плана медицинского страхования (PDF)
- Запрос на изменение данных и ограничение доступа к записям плана медицинского страхования (PDF)
- Запрос на конфиденциальное общение – Орегон (PDF)
- Запрос на конфиденциальное общение – Вашингтон (PDF)
- Разрешение делиться конфиденциальной информацией о здоровье (PDF)
-
Ресурсы для работодателя
-
Обзоры планов
Обзоры планов 2025
- Группы работодателей 1-50 (PDF) – скоро
- Группы работодателей 51+ (PDF)
Обзоры планов 2024
- Группы работодателей 1-50 (PDF)
- Группы работодателей 51+ (PDF)
-
Анкета о размере группы
Анкета о размере группы используется для определения того, оплачивает Medicare первичное или вторичное страхование по вашему групповому медицинскому плану. Она также используется для определения продолжительности покрытия.