개인이 두 개 이상 건강 보험 플랜의 커버리지를 받는 경우, Providence는 타 보험 플랜과의 조정을 통해 어떤 플랜이 개인 서비스를 지급할지 결정합니다. 혜택이 조정되어야 하는 상황이 발생한 경우, 클레임이 적절하게 지급될 수 있도록 고객 지원 및 서비스 담당자 800-878-4445로 연락해 주세요.

클레임은 보험사에 헬스케어 서비스에 대한 지불을 요청하는 것입니다. 일반적으로 제공자는 귀하를 대신하여 당사에 클레임을 접수합니다. 대부분의 서비스에 대한 지불은 서비스 제공자에 직접 이루어집니다. 네트워크 외부 제공자가 귀하에게 비용을 직접 청구하고 귀하가 플랜에 포함된 서비스에 대해 지불하는 경우, 당사에 클레임 정보를 서면으로 보내면 환급해 드립니다. 자세한 내용과 예외 사항은 계약서를 참조하십시오. 지불은 보험 계약자에게 이루어지며, 사망한 경우에는 보험 계약자의 재산으로 이루어집니다. 단, 다른 당사자에 대한 지불이 서면으로 승인된 경우는 제외됩니다.

가입자 클레임 제출

클레임을 제출하려면 다음과 같이 하십시오:

1. 클레임 양식을 작성하십시오.
   
   
2. 영수증 사본, 제공자 세금 ID 번호, CPT 코드, 서비스 날짜, ICD-10 코드(진단 코드), 청구 및 지불 금액이 포함된 제공자 인보이스를 결제 증빙 자료와 함께 첨부하십시오.
   
   
3. 기록을 위한 사본을 만드십시오.
   
   
4. 클레임 및 서류를 아래 주소로 보내십시오:
   Providence Health Plan, Attn: Claims Processing
   P.O. Box 3125
   Portland, OR 97208-3125
   
   
5. 또는 503-574-5940번으로 팩스로 정보를 보낼 수도 있습니다.

클레임 처리 기간

클레임은 클레임 접수 후 30일 이내에 처리됩니다. 당사는 클레임 처리 방법을 설명하는 혜택 설명서(또는 EOB, 아래 참조)를 보내드립니다. Providence가 클레임을 거부하는 경우, EOB에 거부에 대한 설명이 포함됩니다. 클레임 처리에 추가 시간이 필요한 경우, 클레임을 수령한 후 30일 이내에 지연 통지서로 그 이유를 설명해 드리겠습니다. 추가 시간이 필요한 경우 45일 이내에 다시 알려드리겠습니다. 클레임 처리를 완료하기 위해 추가 정보가 필요한 경우 지연 통지서에는 필요한 추가 정보가 명시되며 귀하(또는 귀하의 제공자)는 45일 이내에 추가 정보를 제출할 수 있습니다. 추가 정보를 받으면 30일 이내에 클레임 처리를 완료합니다.

긴급한 것으로 간주되지 않는 의학적 상태에 대한 클레임의 사전 승인

Providence는 사전 승인 요청이 접수된 후 영업일 기준 2일 이내에 제공자 또는 귀하에게 승인 여부를 알려드립니다. Providence가 요청을 처리하기 위해 추가 정보가 필요한 경우, 당사는 접수 후 영업일 기준 2일 이내에 귀하와 귀하의 제공자에게 통지할 것이며, 귀하 또는 귀하의 제공자는 추가 정보를 제출할 수 있는 15일의 기간을 갖습니다. 추가 정보를 받은 후 Providence는 검토를 완료하고 귀하와 귀하의 제공자 또는 귀하에게만 결정을 통지합니다. 15일 이내에 정보를 받지 못하면 요청이 거부됩니다.

긴급한 의학적 상태가 포함된 서비스에 대한 사전 승인

Providence는 사전 승인 요청을 받은 후 72시간 이내에 의료 제공자 또는 귀하에게 해당 결정을 통지합니다. Providence가 검토를 완료하기 위해 추가 정보가 필요한 경우, 요청이 접수된 후 24시간 이내에 귀하의 제공자나 귀하에게 통지합니다. 그러면 담당 서비스 제공자나 귀하는 48시간 이내에 추가 정보를 제출할 수 있습니다. Providence는 검토를 완료하고 (a) 추가 정보 수신 후 48시간 또는 (b) 추가 정보가 제공되지 않은 경우 추가 정보 기한이 만료된 후 48시간 이내에 제공자 또는 귀하에게 해당 결정을 통지합니다. 필요한 시점에 사전 승인을 받지 못한 경우, 사전 승인이 필요한 서비스에 대한 청구가 거부될 수 있습니다.

처방집 예외 사항

표준 요청의 경우, Providence Health Plan은 요청을 받은 후 72시간 이내에 제공자 또는 귀하에게 해당 결정을 통지합니다. 신속 요청의 경우, Providence Health Plan은 요청을 받은 후 24시간 이내에 제공자 또는 귀하에게 해당 결정을 통지합니다. 신속한 검토 자격을 얻으려면 요청이 까다로운 상황을 기반으로 해야 합니다. 자세한 내용은 이 페이지의 처방 의약품 섹션을 참조하십시오.

동시 치료 결정과 관련된 클레임

귀하를 위해 진행 중인 치료 과정이 Providence의 승인을 받은 후 의료 비용 관리 절차를 통해 해당 치료 과정을 줄이거나 종료하기로 결정한 경우, 해당 결정에 대한 사전 통지가 귀하에게 제공됩니다. 치료 과정이 종료되기 최소 24시간 전에 구두 또는 서면 요청을 제출하여 해당 결정의 재검토를 요청할 수 있습니다. 요청 접수 후 24시간 이내에 Providence는 재검토 결정을 고지할 것입니다.

클레임의 적시 제출

Providence는 서비스 날짜 이후 수령한 지 365일 이상 된 클레임에 대해 지불하지 않습니다. 당사는 해당 기간 동안 귀하가 법적으로 무능하다는 서류를 받은 경우 예외를 제시합니다. 모든 클레임의 지불은 오리건법에서 요구하는 기간 내에 이루어집니다.

Providence가 클레임을 처리한 후 혜택 설명서(EOB)를 보내드립니다. EOB는 청구서가 아닙니다. EOB는 Providence가 클레임을 처리한 방법을 설명하며, 귀하의 제공자에게 가입자를 책임지는 적절한 지불을 하는 데 도움을 줍니다. 공동 부담금 또는 공동 보험, 공제액, 서비스 또는 보장되지 않는 금액 및 클레임 처리에 대한 일반 정보는 EOB에 설명되어 있습니다.

보험료 납부 마감일은 당월 첫 번째 날입니다. 마감일 10일 이내에 보험료를 납부하지 않을 경우 지연 고지가 우편으로 발송됩니다. 고지에 명시된 유예 기간의 마지막 날까지 보험료가 납부되지 않을 경우, 보험료가 납부된 당월의 마지막 날 추가 통지 없이 커버리지가 종료됩니다. 당사는 보험료를 납부하지 않은 회원의 클레임 처리를 중지할 권리를 보유합니다. 보험료 일부 납부는 보험료 납부를 하지 않은 것으로 간주됩니다. 당사가 상기 명시된 보험료 지연 고지를 송부하지 않았을 경우, 개인이 보험료를 납부하지 않았더라도 약정은 당사가 해당 고지를 제공할 때까지 계속 유효할 것입니다.

사전 보험료 세액 공제 유예 기간

보험료 납부 마감일은 당월 첫 번째 날입니다. Marketplace 플랜에 가입한 경우 보험료 납부 시 세액이 공제되며(사전 보험료 세액 공제), 당월 만기일 10일 이내에 보험료를 납부하지 않을 경우, 지연 고지가 발송됩니다.

당월 마지막 날까지 보험료을 납부하지 못한 경우, 월의 첫 번째 날부터 "유예 기간"이 소급 적용되기 시작됩니다. Providence Health Plan은 유예 기간 첫 달 동안 개인이 해당 기간 동안 이용한 보장 서비스에 대한 클레임을 지급합니다. 그러나 유예 기간 익월 및 익익월에 접수된 클레임에 대한 지급은 보류됩니다.

지연 고지에 명시된 날짜까지 보험료 전액을 납부하지 않을 경우, 개인은 첫 번째 달의 보험료와 익월 및 익익월에 수령한 모든 서비스에 대한 클레임을 책임지게 될 것입니다. 개인의 커버리지는 유예 기간 삼개월의 첫 달 마지막 날 종료됩니다.

지연 고지에 명시된 날짜 이전에 보험료를 전액 납부하는 경우, 커버리지가 유효 상태로 유지되며, Providence Health Plan은 커버리지 조건에 따라 보류 중인 모든 적격 클레임을 지급합니다.

처방 약물 클레임:

유예 기간의 첫 달 동안 처방 약물 클레임은 처방 약물의 혜택에 따라 보장됩니다. 유예 기간의 두 번째와 세 번째 개월 동안 처방약 비용의 100%를 지불해야 합니다. 지연 통지에 명시된 날짜 이전에 모든 미결금 프리미엄을 지불한 경우, Providence Health Plan은 적용 가능한 비용 공유를 적용하여 보험을 복원하고 처방 의약품 클레임을 다시 처리합니다.

의학적으로 필요한 서비스

당사는 귀하가 우수한 의학 관행의 표준 내에서 포괄적인 의료 치료를 받을 권리가 있다고 믿습니다. 당사의 의료 이사 및 네트워크 제공자 특별 위원회는 의학적으로 필요한 서비스를 결정합니다. 의학적으로 필요하다고 간주되지 않는 서비스는 보장되지 않습니다.

예시:

귀하의 제공자가 미국에서 사용하도록 승인되지 않은 기계를 사용한 치료법을 제안합니다. 당사는 해당 치료 비용을 지불하지 않을 것입니다.

예시:

진료실에서 예약을 기다리는 대신 병원 응급실에 가서 봉합사를 제거합니다. 해당 방문에 대한 비용은 지불하지 않습니다.

예시:

회복 과정에서 도움을 줄 친척이 다음 날 아침까지 픽업할 수 없어 병원에 하루 더 머무르게 됩니다. 당사는 추가 날짜는 지불할 수 없습니다.

치료가 제공자에 의해 처방되거나 수행되었다고 할지라도 반드시 당사의 지침에 따라 의학적으로 필요하다는 것을 의미하지는 않습니다. 항상 Providence 고객 서비스 부서에 전화해 사전에 보장 확인을 받는 것이 좋습니다.

보장은 보장되는 서비스가 비용 효율적이고 당사의 품질 표준을 충족하도록 보장하기 위해 Providence가 수립한 의료 비용 관리 프로토콜의 적용을 받습니다. 그러한 프로토콜에는 사전 승인*, 동시 검토, 사례 관리 및 질병 관리가 포함될 수 있습니다.

당사는 귀하의 헬스케어를 돕기 위해 귀하의 정보를 사용하거나 타인과 공유할 수 있습니다. 예를 들어, 당사는 귀하의 건강을 개선할 수 있는 질병 관리 프로그램을 제안하기 위해 귀하의 제공자와 상담할 수 있습니다.

당사는 당사의 기준에 따라 의학적으로 필요하지 않은 서비스에 대한 지불을 거부할 권리를 보유합니다. 의학적으로 적절한 대안이 두 개 이상 있는 경우, 가장 저렴한 대안을 승인합니다.

당사는 보장 서비스를 대체할 권리를 보유합니다. 이러한 대체 서비스는 다음과 같아야 합니다:

• 의학적으로 필요할 것
• 가입자가 서비스를 받는 동안 서비스의 내용에 대해 알리고 동의를 구할 것
• 제공자가 처방하고 승인할 것
• 수행되거나 제공될 수 있는 보장 서비스와 적어도 동일한 의학적 치료적 가치를 제공할 것.

* 필요한 시점에 사전 승인을 받지 못한 경우, 사전 승인이 필요한 서비스에 대한 청구가 거부될 수 있습니다.

네트워크 외부 제공자가 제공하는 서비스

일반적으로 Providence Individual & Family plan은 네트워크 외부 제공자가 수행하는 서비스 비용을 지급하지 않습니다. 그러나 개인을 적절히 케어하는 데 필요하지만 네트워크 내부 제공자가 보유하고 있지 않은 고유한 기술을 네트워크 외부 제공자가 보유하고 있는 경우, 당사는 사전에 서면으로 제공될 수 있는 네트워크 외부 제공자의 보장 서비스 혜택을 결정합니다. 당사는 어떠한 경우에도 네트워크 외부 제공자/시설 및 사용한 서비스를 사전 승인하지 않은 이상, 해당 네트워크 외부 제공자/시설의 서비스를 보장하지 않습니다(긴급 및 응급 케어 제외). Providence는 의학적으로 필요하고 확인된 보장 서비스에 대한 비용만 지급합니다. 보장 서비스 목록은 혜택 요약을 참조해 주세요. 서비스 제공자 안내 책자를 통해 서비스 제공자가 네트워크 내부 공급자인지 외부 공급자인지 확인할 수 있습니다.

잔액 청구

귀하의 플랜은 승인된 보장 서비스 및 사전 승인된 네트워크 외부 제공자로부터 해당 플랜에서 허용한 요율으로 제공된 보장 서비스에 대해서만 보험금이 지급됩니다. 네트워크 외부 제공자가 청구한 금액이 플랜의 허용 비용을 초과한 경우, 해당 제공자는 추가 비용분을 개인에게 직접 청구할 수도 있습니다. 해당 비용은 개인의 책임인 모든 공제, 공동 지불 또는 공동 보험에 추가되며, 본인 부담금 최대 금액에는 포함되지 않습니다.

예상보다 높은 의료비 청구서에 대한 귀하의 권리 및 보호

응급 진료를 받거나 네트워크 소속 병원 또는 외래 수술 센터에서 네트워크 외부 제공자에게 진료를 받았을 때 예상보다 높은 청구 또는 잔액 청구로부터 보호받을 수 있습니다.

자세히 알아보기

처방 약물 혜택은 보증 대상인의 질병 또는 부상을 치료하는 데 의학적으로 필요한 처방 약물을 보장하며, 플랜의 혜택, 제한 및 제외에 따라 제공자가 외래 환자에게 발급한 처방에 따라 참여 약국이 제공합니다. 보장되는 처방 약물 목록은 처방 약물 처방집에서 확인할 수 있습니다.

처방약은 반드시 당사 참여 약국 중 한 곳에서 구매해야 합니다. 약국 안내 책자에서 Providence Health Plan 전국 약국 네트워크를 확인할 수 있습니다. Providence Health Plan 참여 약국은 미국 주 및 연방법에 따라 필요한 모든 해당 인증 및 라이선스를 보유하고 있으며 처방 약물 혜택을 제공하기 위해 당사와 약정을 체결한 약국입니다. 참여 약국에 서비스를 요청할 때 회원 ID 카드를 제시해 주세요. 회원 카드를 분실했거나 보유하고 있지 않은 경우 약국이 당사에 연락하도록 요청해 주세요. 모든 보장 서비스는 개인의 혜택 요약에 나열된 공제액, 공동 부담금 또는 공동 보험금 및 본인 부담금 최대 금액의 적용을 받습니다.

외부 네트워크 약국 사용

응급 및 긴급 상황의 발생과 같이 드물게, 네트워크 외부 약국을 이용해야 할 수도 있습니다. 이 경우 개인은 구매 시점에 처방전에 명시된 전체 비용을 지불해야 합니다.

상환을 요청하려면 처방 약물 상환 요청 양식을 작성하여 Providence에 전송해야 합니다. 외부 네트워크 약국을 사용한 이유 및 그에 대한 설명과 함께 약국 상세 영수증을 포함해 주세요. 양식 전송이 보험금 지급 보장을 의미하는 것은 아닙니다.

처방 약물 혜택 사용

성분이 동일한 약물이 있음에도 브랜드 약물을 선택할 경우, 귀하 또는 제공자는 해당 브랜드 약물과 일반 약물 간의 비용 차이를 지불해야 합니다. 해당 브랜드 약물이 처방집 예외로 승인되지 않는 한, 비용 차이는 역년 공제액 및 본인 부담금 최대 금액에 적용되지 않습니다.

참여 약국은 공동 부담금 또는 공동 보험금 이상의 비용을 부과할 수 없습니다. 단, 공제액 및/또는 커버리지 제한이 적용되는 경우는 예외입니다. 그 이상의 비용을 지불할 것을 요청받았거나, 처방 약물 혜택에 대해 질문이 있거나, 처방전 처리에 도움이 필요한 경우 고객 지원 및 서비스로 문의해 주세요.

처방 약물을 구입할 때는 공동 보험금을 지급하거나 공동 부담해야 할 수도 있습니다. 처방 약물의 비용이 공동 부담금 보다 낮은 경우, 처방 약물 비용만 청구될 것입니다. 의약품 및 처방 일수에 따라 다중 용도 용기 또는 단위 사용 용기 또는 포장에 대한 복수 공동 부담금을 지불해야 할 수도 있습니다.

참여 약국 우편 주문 또는 선호 소매 약국을 통해 최대 90일 분량의 유지 의약품을 구매할 수 있습니다. 모든 약물이 30일 공급 보장의 대상이 되는 것은 아니며, 여기에는 복합 의약품, 특수 약국에서 구매한 약물 및 제한된 유통 의약품이 포함됩니다. 우편으로 처방을 받으려면 담당 의사 또는 제공자가 전화 또는 전자적 방식으로 처방을 전송하거나, 또는 개인이 Providence 회원 ID 번호와 함께 당사 우편 주문 참여 약국 중 한 곳으로 송부할 수 있습니다.

회원 또는 제공자의 요청에 따라, 본 플랜은 회원, 제공자 및 분배 약국 간의 협의 하에 유지성 의약품의 보충을 동기화하여 회원이 동일한 날짜에 해당 의약품을 받을 수 있도록 합니다. 회원은 해당 공동 부담금, 공동 보험금 및 공제액에 대한 책임이 있습니다.

처방 약물 처방집 예외 프로세스

제공자가 Providence의 처방 약물 처방집을 통해 제공되지 않는 약물을 복용하도록 권장하는 경우, 제공자는 Providence에 처방 약물 처방집 예외를 요청할 수도 있습니다. 제공자는 해당 요청의 필요성을 설명하는 진술서를 작성해야 하며 약국 팀이 결정을 내리기 전 의사로부터 추가 정보를 요청하지 않는 한 Providence 약국 팀은 영업일 2일 이내로 요청을 검토하고 답변할 것입니다.

처방 약물 처방집 예외 요청은 Providence 사전 승인 양식을 작성하여 제출하거나 의사가 서면 또는 전화로 Providence에 직접 예외 요청을 할 수 있습니다. 의사는 연중무휴 언제든 해당 진술서와 모든 근거 문서를 제출할 수 있습니다.

표준 기간 동안 대기할 시 건강에 심각한 피해가 발생할 수 있는 경우 신속 커버리지 결정이 적용됩니다. 신속한 결정은 필요한 모든 정보 접수 후 24시간 이내에 이루어집니다.

처방 약물 처방집 예외가 포함된 서비스

표준 요청의 경우, Providence는 요청 접수 후 72시간 이내로 제공자 또는 귀하에게 결정을 고지할 것입니다. 신속 요청의 경우, Providence는 요청 접수 후 24시간 이내로 제공자 또는 귀하에게 결정을 고지할 것입니다. 신속 검토 자격은 반드시 응급 상황 발생을 기반으로 부여됩니다.

예외 요청 거부

처방집 예외 요청이 거부된 경우, 개인은 내/외부에서 이의를 제기할 권리가 있습니다. 이의 제기 및 외부 검토 권리를 참조해 주세요.

사전 승인은 일부 서비스 또는 치료를 받기 전 미리 건강 플랜으로부터 받아야 하는 승인입니다. 네트워크 내부 제공자는 귀하를 대리하여 필요한 사전 승인을 요청할 것입니다. 네트워크 외부 제공업체는 그렇지 않을 수 있으며, 이 경우 개인은 사전 승인에 필요한 모든 요청을 제출해야 합니다. 긴급 서비스는 사전 승인이 필요하지 않습니다. 아래 사전 승인이 필요한 서비스와 사전 승인 요청을 제출하는 방법에 대한 정보를 참조하십시오.

사전 승인이 보장을 보증할 수 있는 것은 아닙니다. 지급은 서비스 제공 시점의 자격 및 혜택을 기준으로 합니다. 사전 승인이 필요한 서비스에 대해 개인 또는 제공자가 사전 승인을 받지 못했고 요구 시점에 그를 제공하지 못한 경우 관련된 모든 클레임이 거부 될 수 있습니다.

• Providence Health Plan 사전 승인 목록을 참조하십시오
• 사전 승인 프로세스 전단지 참조

사전 승인 프로세스

전문가로 조직된 당사 임상 팀은 사전 승인 요청을 검토하여 해당 요청이 증거 기반의 현 커버리지 지침을 충족하는지 확인합니다. 긴급한 질병이 포함되지 않는 서비스의 경우, Providence는 사전 승인 요청을 받은 후 영업일 기준 2일 이내에 귀하 또는 귀하의 의료 제공자에게 해당 결정을 통지합니다. 요청을 처리하는 데 추가 정보가 필요한 경우 Providence가 귀하와 귀하의 의료 공급자에게 통지합니다. 당사는 귀하 또는 귀하의 의료 제공자가 추가 정보를 제출할 수 있는 기간은 15역일입니다. 추가 정보 수신 후 영업일 기준 2일 이내에 Providence는 검토를 완료하고 귀하와 귀하의 의료 제공자 또는 귀하에게만 결정을 통지합니다. 15일 이내에 정보를 받지 못하면 요청이 거부됩니다. 거부가 실수로 발행되었다고 생각되는 경우 거부의 이유와 이의 제기 권리를 설명하는 서신이 귀하와 귀하의 의료 제공자에게 전송됩니다.

신속한 사전 승인

의학적 응급 상태에서 제공된 서비스인 경우: Providence는 사전 승인 요청을 받은 후 72시간 이내에 의료 제공자 또는 귀하에게 해당 결정을 통지합니다. Providence가 검토를 완료하기 위해 추가 정보가 필요한 경우 요청이 접수된 후 24시간 이내에 요청한 의료 제공자 또는 귀하에게 통지합니다. 해당 고지를 받은 개인 및 제공자는 48시간 이내에 추가 정보를 제출할 수 있습니다. Providence는 검토를 완료하고 (a) 추가 정보 수신 후 48시간 또는 (b) 추가 정보가 제공되지 않은 경우 추가 정보 기한이 만료된 후 48시간 이내에 요청한 제공자 또는 귀하에게 결정 사항을 통지합니다.

동시 케어 결정에 대한 승인

의료 비용 관리 결정으로 인해 승인된 진행 중인 치료 과정이 단축되거나 종료되는 경우 Providence가 귀하에게 통지합니다. 치료 과정이 종료되기 최소 24시간 전에 해당 결정의 재검토를 요청할 수 있습니다. 요청 접수 후 24시간 이내에 Providence는 재검토 결정을 고지할 것입니다. 고객 지원 및 서비스에 전화하거나 의료 관리팀에 서면으로 요청할 수 있습니다.

사전 승인이 필요한 서비스

아래는 사전 승인이 필요한 서비스 중 자주 요청되는 항목을 간략히 표시한 목록입니다. 이는 전체 목록이 아닙니다. 사전 승인이 필요한 서비스 및 치료의 전체 목록을 확인하려면 여기를 클릭하십시오. 상세 사전 승인 목록을 해석할 때는 제공자에게 문의하는 것이 좋습니다.

• 모든 내원 환자 병원 입원(응급실 케어는 포함되지 않음)
• 긴급 상황 발생 시, 즉시 병원 응급실로 이동하십시오. 응급 치료의 경우 사전 승인이 필요하지는 않으나, 반드시 병원 입원 후 48시간 이내 또는 합리적으로 가능한 한 신속히 당사에 고지해야 합니다.


• 출산/분만 서비스 목적의 모든 병원 및 출산 센터 입원
• 전문 간호 시설 입원
• 내원 재활 시설 입원
• 내원 정신 건강 및/또는 화학물질 의존 서비스
• 외래 환자 재활
• 임상시험으로 간주될 수 있는 시술, 수술, 치료
• 다음을 포함하되 이에 국한되지 않는 기타 시술:
• 비만 수술
• 응용 행동 분석(ABA)
• 관절 및 척추 시술 선택
• 외래 환자 정신 건강 및/또는 화학물질 의존 서비스 선택


• 특정 하이테크 영상
• 수면 연구
• 다음을 포함하되 이에 국한되지 않는 내구성 의료 장비:
• 전동 휠체어 및 소모품
• 신경 자극기 선택
• CPAP 및 BiPAP
• 구강 기기


• 특정 검사실에서의 유전자 검사
• 외과적 개입을 통한 성별 확인
• 병원 산하 주입 센터에서 투여되는 특정 주입 약물

사전 승인이 필요한 서비스의 전체 목록은 여기에서 확인하십시오. 상세 사전 승인 목록을 해석할 때는 제공자에게 문의하는 것이 좋습니다.

사전 승인을 받는 방법에 대한 자세한 내용은 고객 지원 및 서비스 부서(800-638-0449)로 문의하십시오.

정신 건강 및 약물 사용 장애 혜택은 동일한 수준으로 제공되며 다른 질병에 대한 의학적으로 필요한 치료에 대한 보장 또는 환불에 부과되는 제한 수준보다 더 제한적이지 않습니다. 모든 입원, 재택, 주간, 집중 외래 환자 또는 부분 입원 치료 서비스 및 기타 외래 환자 서비스 선택은 사전 승인을 받아야 합니다.

네트워크 외부 서비스 사전 승인 요청

해당 플랜은 모든 의료 제공자 또는 시설과의 계약이 없습니다. 네트워크 외부 혜택에 대한 자세한 내용은 회원 자료를 참조하세요. 계약된 요금으로 네트워크 외 의료 제공자 또는 시설에서 서비스를 요청하는 경우 사전 승인이 필요합니다. 개인 또는 네트워크 외부 제공자는 반드시 800-638-0449번으로 전화하여 사전 승인을 받아야 합니다. 사전 승인 요청 시 다음 정보를 준비해 주십시오.

• 가입자 이름 및 생년월일
• 가입자 ID 번호 및 플랜 번호(가입자 ID 카드 참조)
• 제공자 이름, 주소 및 전화번호
• 병원 또는 시설 이름
• 입원일 또는 서비스 시작 예정일
• 수행 예정인 서비스

사전 승인을 요청하는 방법

사전 승인 요청 제출 시 제공자와 협력하는 것이 좋습니다. 다음 링크를 클릭하여 사전 승인 요청에 액세스할 수 있습니다.

• 일반 의료 사전 승인 팩스 양식
• 약물 사전 승인 팩스 양식
• 행동 건강 내원 환자 팩스 양식
• 행동 건강 외래 환자 팩스 양식
• 행동 건강 TMS 팩스 양식
• 행동 건강 ABA 팩스 양식
• Carelon 의료 혜택 관리(이전 AIM 특수 건강)
• eviCore 헬스케어

사전 승인 요청 프로세스에 대한 질문이 있거나 지원이 필요한 경우 고객 지원 부서에 800-878-4445번으로 문의하십시오.

사전 승인은 일부 서비스 또는 치료를 받기 전 미리 건강 플랜으로부터 받아야 하는 승인입니다. 네트워크 내부 제공자는 귀하를 대리하여 필요한 사전 승인을 요청할 것입니다. 네트워크 외부 제공업체는 그렇지 않을 수 있으며, 이 경우 개인은 사전 승인에 필요한 모든 요청을 제출해야 합니다. 긴급 서비스는 사전 승인이 필요하지 않습니다. 아래 사전 승인이 필요한 서비스와 사전 승인 요청을 제출하는 방법에 대한 정보를 참조하십시오.

사전 승인이 보장을 보증할 수 있는 것은 아닙니다. 지급은 서비스 제공 시점의 자격 및 혜택을 기준으로 합니다. 사전 승인이 필요한 서비스에 대해 개인 또는 제공자가 사전 승인을 받지 못했고 요구 시점에 그를 제공하지 못한 경우 관련된 모든 클레임이 거부 될 수 있습니다.

사전 승인 프로세스

전문가로 조직된 당사 임상 팀은 사전 승인 요청을 검토하여 해당 요청이 증거 기반의 현 커버리지 지침을 충족하는지 확인합니다. 요청이 거부되는 경우, 요청 거부 고지에 거부 사유 및 거부 미동의에 대한 항소권 설명을 표시합니다.

표준 사전 승인

워싱턴주 회원을 제외한 모든 회원: 의학적 응급 상태로 인한 서비스가 아닌 경우, Providence는 사전 승인 요청 접수 후 영업일 2일 이내에 개인 또는 요청 제공자에게 사전 승인 결정을 고지합니다. 요청 처리 시 추가 정보가 필요할 경우 Providence는 개인 및 요청 제공자에게 고지할 것입니다. 해당 고지를 받은 개인 또는 제공자는 역일 45일 이내에 추가 정보를 제출할 수 있습니다. Providence는 (a)추가 정보 수신 후 영업일 2일 후 또는 (b)추가 정보 미제출 시 추가 정보 요청 기한 만료 후 영업일 2일 후보다 빠른 시점에 검토를 완료하여 개인 또는 요청 제공자에게 결정을 고지할 것입니다.

워싱턴주
의학적 응급 상태가 아니고, 전자적 방식(온라인 포털을 통해)으로 제출된 서비스의 경우, Providence는 사전 승인 요청 접수 후 역일 3일 이내에 개인 또는 요청 제공자에게 사전 승인 결정을 고지할 것입니다. 요청 처리 시 추가 정보가 필요할 경우 Providence는 요청 제공자에게 고지할 것입니다. 해당 고지를 받은 제공자는 역일 45일 이내에 추가 정보를 제출할 수 있습니다. Providence는 (a)추가 정보 수신 후 역일 3일 후 또는 (b)추가 정보 미제출 시 추가 정보 요청 기한 만료 후 역일 3일 후보다 빠른 시점에 검토를 완료하여 개인 또는 요청 제공자에게 결정을 고지할 것입니다.

의학적 응급 상태가 아니고, 전자적 방식으로 제출되지 않은(예: 팩스) 서비스의 경우, Providence는 사전 승인 요청 접수 후 역일 5일 이내에 개인 또는 요청 제공자에게 사전 승인 결정을 고지할 것입니다. 요청 처리 시 추가 정보가 필요할 경우 Providence는 요청 제공자에게 고지할 것입니다. 해당 고지를 받은 제공자는 역일 45일 이내에 추가 정보를 제출할 수 있습니다. Providence는 (a)추가 정보 수신 후 역일 4일 후 또는 (b)추가 정보 미제출 시 추가 정보 요청 기한 만료 후 역일 4일 후보다 빠른 시점에 검토를 완료하여 개인 또는 요청 제공자에게 결정을 고지할 것입니다.

신속한 사전 승인

워싱턴주 회원을 제외한 모든 회원: 의학적 응급 상태에서 제공된 서비스인 경우: Providence는 사전 승인 요청 접수 후 72시간 이내에 개인 또는 요청 제공자에게 사전 승인 결정을 고지할 것입니다. 요청 처리 시 추가 정보가 필요할 경우 Providence는 개인 및 요청 제공자에게 고지할 것입니다. 해당 고지를 받은 개인 및 제공자는 48시간 이내에 추가 정보를 제출할 수 있습니다. Providence는 (a)추가 정보 수신 후 역일 48시간 후 또는 (b)추가 정보 미제출 시 추가 정보 요청 기한 만료 후 48시간 후보다 빠른 시점에 검토를 완료하여 개인 또는 요청 제공자에게 결정을 고지할 것입니다.

워싱턴주
의학적 응급 상태이고, 전자적 방식(온라인 포털을 통해)으로 제출된 서비스의 경우, Providence는 사전 승인 요청 접수 후 역일 1일 이내에 개인 또는 요청 제공자에게 사전 승인 결정을 고지할 것입니다. 요청 처리 시 추가 정보가 필요할 경우 Providence는 요청 제공자에게 고지할 것입니다. 해당 고지를 받은 제공자는 역일 2일 이내에 추가 정보를 제출할 수 있습니다. Providence는 (a)추가 정보 수신 후 역일 1일 후 또는 (b)추가 정보 미제출 시 추가 정보 요청 기한 만료 후 역일 1일 후보다 빠른 시점에 검토를 완료하여 개인 또는 요청 제공자에게 결정을 고지할 것입니다.

의학적 응급 상태이고, 전자적 방식으로 제출되지 않은(예: 팩스) 서비스의 경우, Providence는 사전 승인 요청 접수 후 역일 2일 이내에 개인 또는 요청 제공자에게 사전 승인 결정을 고지할 것입니다. 요청 처리 시 추가 정보가 필요할 경우 Providence는 요청 제공자에게 고지할 것입니다. 해당 고지를 받은 제공자는 역일 2일 이내에 추가 정보를 제출할 수 있습니다. Providence는 (a)추가 정보 수신 후 역일 2일 후 또는 (b)추가 정보 미제출 시 추가 정보 요청 기한 만료 후 역일 2일 후보다 빠른 시점에 검토를 완료하여 개인 또는 요청 제공자에게 결정을 고지할 것입니다.

중복 케어 결정 승인

의료 비용 관리 결정으로 인해 승인된 진행 중인 치료 과정이 단축되거나 종료되는 경우 Providence가 귀하에게 통지합니다. 치료 과정이 종료되기 최소 24시간 전에 해당 결정의 재검토를 요청할 수 있습니다. 요청 접수 후 24시간 이내에 Providence는 재검토 결정을 고지할 것입니다. 고객 지원 및 서비스에 전화하거나 의료 관리팀에 서면으로 요청할 수 있습니다.

사전 승인이 필요한 서비스

아래는 사전 승인이 필요한 서비스 중 자주 요청되는 항목을 간략히 표시한 목록입니다. 이는 전체 목록이 아닙니다. 사전 승인이 필요한 서비스 및 치료의 전체 목록을 확인하려면 여기를 클릭하십시오. 상세 사전 승인 목록을 해석할 때는 제공자에게 문의하는 것이 좋습니다.

• 모든 내원 환자 병원 입원(응급실 케어는 포함되지 않음)
• 긴급 상황 발생 시, 즉시 병원 응급실로 이동하십시오. 응급 치료의 경우 사전 승인이 필요하지는 않으나, 반드시 병원 입원 후 48시간 이내 또는 합리적으로 가능한 한 신속히 당사에 고지해야 합니다.


• 출산/분만 서비스 목적의 모든 병원 및 출산 센터 입원
• 전문 간호 시설 입원
• 내원 재활 시설 입원
• 내원 정신 건강 및/또는 화학물질 의존 서비스
• 외래 환자 재활
• 임상시험으로 간주될 수 있는 시술, 수술, 치료
• 다음을 포함하되 이에 국한되지 않는 기타 시술:
• 비만 수술
• 응용 행동 분석(ABA)
• 관절 및 척추 시술 선택
• 외래 환자 정신 건강 및/또는 화학물질 의존 서비스 선택


• 특정 하이테크 영상
• 수면 연구
• 다음을 포함하되 이에 국한되지 않는 내구성 의료 장비:
• 전동 휠체어 및 소모품
• 신경 자극기 선택
• CPAP 및 BiPAP
• 구강 기기


• 특정 검사실에서의 유전자 검사
• 외과적 개입을 통한 성별 확인
• 병원 산하 주입 센터에서 투여되는 특정 주입 약물

사전 승인이 필요한 서비스의 전체 목록은 여기에서 확인하십시오. 상세 사전 승인 목록을 해석할 때는 제공자에게 문의하는 것이 좋습니다.

사전 승인을 받는 방법에 대한 자세한 내용은 고객 지원 및 서비스 부서(800-638-0449)로 문의하십시오.

정신 건강 및 약물 사용 장애 혜택은 동일한 수준으로 제공되며 다른 질병에 대한 의학적으로 필요한 치료에 대한 보장 또는 상환에 부과되는 제한적인 수준 이상으로 제한되지 않습니다. 모든 입원, 재택, 주간, 집중 외래 환자 또는 부분 입원 치료 서비스 및 기타 외래 환자 서비스 선택은 사전 승인을 받아야 합니다.

네트워크 외부 서비스 사전 승인 요청

해당 플랜은 모든 의료 제공자 또는 시설과의 계약이 없습니다. 네트워크 외부 혜택에 대한 자세한 내용은 회원 자료를 참조하세요. 계약된 요금으로 네트워크 외 의료 제공자 또는 시설에서 서비스를 요청하는 경우 사전 승인이 필요합니다. 개인 또는 네트워크 외부 제공자는 반드시 800-638-0449번으로 전화하여 사전 승인을 받아야 합니다. 사전 승인 요청 시 다음 정보를 준비해 주십시오.

• 가입자 이름 및 생년월일
• 가입자 ID 번호 및 플랜 번호(가입자 ID 카드 참조)
• 제공자 이름, 주소 및 전화번호
• 병원 또는 시설 이름
• 입원일 또는 서비스 시작 예정일
• 수행 예정인 서비스

사전 승인을 요청하는 방법

사전 승인 요청 제출 시 제공자와 협력하는 것이 좋습니다. 다음 링크를 클릭하여 사전 승인 요청에 액세스할 수 있습니다.

• 일반 의료 사전 승인 팩스 양식
• 약물 사전 승인 팩스 양식
• 행동 건강 내원 환자 팩스 양식
• 행동 건강 외래 환자 팩스 양식
• 행동 건강 TMS 팩스 양식
• 행동 건강 ABA 팩스 양식
• Carelon 의료 혜택 관리(이전 AIM 특수 건강)
• eviCore 헬스케어

사전 승인 요청 프로세스에 대한 질문이 있거나 지원이 필요한 경우 고객 지원 부서에 800-878-4445번으로 문의하십시오.

클레임이 지급된 후 Providence에서 클레임에 문제를 발견한 경우(예: 중복 또는 부적절하게 코드화된 클레임), Providence는 문제를 해결하기 위해 클레임을 소급 거부할 수 있습니다. 의료 클레임에 대해 직접 환급을 받거나 유예 기간 동안 보류 중인 클레임이 있는 경우, 소급 거부의 영향을 받을 수 있습니다. 또한, 귀하가 두 개 이상의 보험 회사의 보험에 가입된 경우, Providence와 다른 보험 회사 사이에 분쟁이 발생할 수 있으며, 이는 또한 귀하의 클레임에 대한 소급 거부로 이어질 수 있습니다(보험 혜택 조정 참조).

소급 거부로 인해 Providence가 귀하 또는 귀하의 의료 제공자에게 클레임 지불을 환불하도록 요청할 수 있습니다. 적시에 보험료 결제를 하여 소급 거부를 방지하고, Providence와 협력하여 결제해야 하는 보험회사가 두 개 이상 있는 경우 고객 서비스 담당자(800-878-4445)에게 통보하여 도움을 받을 수 있습니다.

보험료 초과 납부

사전에 결제한 후 보험을 취소하거나 우발적으로 이중 결제를 한 경우,°회원 회계 담당자(888-816-1300)에게 연락하여 환불을 요청하십시오.

회수 권리

Providence는 요청 시 계약에 따라 혜택 한도를 초과한 혜택 또는 클레임 지불에 대해 수령인에게서 회수할 권리가 있습니다. 당사의 회수 권리는 회원과 관련된 사기, 오류 또는 중복 보험을 통해 얻은 혜택을 포함하되 이에 국한되지 않는 모든 초과 혜택에 적용됩니다. 적시에 환급을 받지 못한 경우, 당사는 다른 합법적인 회수 수단 외에도 계약에 따라 회원에게 제공될 수 있었던 향후 혜택에서 초과 혜택의 가치를 공제할 권리가 있습니다.

(개인 플랜 약정 또한 참조)

 

귀하 또는 귀하의 지정 대리인이 당사의 결정에 동의하지 않을 경우, 귀하는 이의를 제기할 권리가 있습니다. 대리인 임명 양식을 참조하십시오.

 

네트워크 외부 제공자가 귀하를 대신하여 이의를 제기하려는 경우, 이 책임 면책 양식을 작성해야 합니다.

내부 이의 제기

개인은 Providence Health Plan에 혜택 설명서(EOB) 발급일 또는 역혜택 결정(ABD)일로부터 180일 이내에 서면으로 이의를 제기해야 하며, 그렇지 않을 경우 해당 결정이 최종 결정이 됩니다. 미참여 제공자의 서비스를 받는 경우 당사가 필요한 기록을 검토할 수 있도록 해당 제공자의 사무소에 연락하여 기록을 당사로 전송할 것을 요청해야 합니다. 사례는 서면으로 제출할 수 있습니다. 당사는 최종 결정을 내린 후 개인에게 결정에 대한 설명을 서면으로 전송합니다.

당사는 개인의 개인 플랜 약정에 명시된 기간 내에 서면으로 응답할 것입니다.

외부 검토

오리건주에서 가입된 플랜의 경우:

이의 제기가 (a) 의학적으로 필요한 치료, (b) 실험 연구성 치료, (c) 케어 연속성 보장을 위한 능동적 치료 과정, (d)치료 과정 중 치료가 적절한 환경에서 적절한 수준으로 제공된 치료인지 여부, 또는 (e) 처방 약물 처방집 예외를 포함하는 경우, 귀하가 동의하시면 외부 검토 과정을 시작하기 전에 내부 검토 과정을 진행해야 하는 요건을 면제할 수 있습니다.

개인은 Providence Health Plan에 이의 제기 결정서 발급일로부터 180일 이내에 서면으로 외부 검토 요청를 제기해야 하며, 그렇지 않을 경우 해당 결정이 최종 결정이 됩니다 외부 검토에 대한 자세한 내용은 개인 플랜 약정을 참조하세요.

다음 세 가지 방법 중 하나로 이의를 제기할 수 있습니다:

• 우편 발송: Providence Health Plan, 이의 제기 및 불만 부서(Appeals and Grievances Department), PO Box(우편함) 4158, Portland(포틀랜드), Oregon(오리건주) 97208-4158
• 팩스 전송: 503-574-8757 또는 800-396-4778
• 직접 배송: Providence Health Plan, 3601 SW Murray Blvd., Suite 10, Beaverton, Oregon 97005 (우편 송부의 경우 이 주소의 우편함 주소만 사용)

구두로 불만을 제기하고자 하거나, 불만 및 항소 절차에 대한 질문이 있는 경우 고객 지원 및 서비스 503-574-7500 또는 800-878-4445로 문의하세요. 청력 장애가 있고 텔레타입(TTY) 기기를 사용하는 경우, TTY 라인 711번으로 전화해 주세요.

Providence Health Plan 이외 지원:

오리건주 플랜, 개인은 불만을 제기하거나 오리건주 재무 규제 부서(Oregon's Division of Financial Regulation)에 기타 도움을 요청할 권리가 있습니다.

다음을 통해 지원을 문의하세요:

• 전화: 503-947-7984 또는 수신자 부담 전화: 888-877-4894
• 이메일: DFR.InsuranceHelp@dcbs.oregon.gov
• 다음 주소로 우편 송부:
  금융 규제, 소비자 지지 및 교육 부서(Division of Financial Regulation, Consumer Advocacy & Education) 
  P.O. Box 14480
  Salem, 또는 97309-0405; 또는
• 인터넷 웹사이트http://www.insurance.oregon.gov/consumer/consumer.html

서비스 후 검토는 사전 승인이 필요하고 승인이 접수되지 않은 서비스 발생 후 또는 플랜에서 제공된 서비스를 식별할 수 없는 과금 코드가 포함된 클레임이 수령된 경우 수행될 수 있습니다. 두 경우 모두 사전 승인을 처리하기 전에 추가 정보가 필요합니다. 여기에는 치료 제공자로부터 의료 기록을 요청하고 보장 범위 가이드라인이 충족되는지 여부를 결정하기 위해 플랜 임상의가 검토를 수행하는 것이 포함됩니다. 충족되지 않을 경우, 서비스가 보장되지 않는 이유와 클레임 거부에 이의를 제기하는 방법을 설명하는 거부 서신이 가입자와 제공자에게 전송됩니다.

사전 보험료 세금 공제(Advance Premium Tax Credit, APTC)

월별 의료 보험료(또는 “프리미엄”)를 낮출 수 있는 세금 환급. Health Insurance Marketplace™에서 보험에 가입하려고 하면 연간 예상 수입을 추정하게 됩니다. 예상치에 따라 보험료에 대한 세금을 환급받을 수 있는 경우, 보험료를 낮추기 위해 사전에 환급 금액을 사용할 수 있습니다. APTC를 받는 경우 유예 기간도 연장할 수 있습니다(보험료 지불 마감일 및 유예 기간 참조). Providence Health Plan 영업팀에 전화하거나 HealthCare.gov를 방문하여 사전 보험료 세금 환급을 받을 수 있는지 확인하십시오.

클레임(Claim)

귀하 또는 귀하의 헬스케어 제공자가 약물, 의료 기기를 받거나 보장되는 서비스를 받을 때 Providence에 제출하는 지불 요청.

공동 보험(Coinsurance):

공동 보험은 당사가 클레임을 처리한 후 의료 제공자에게 지불해야 할 책임이 있는 달러 금액을 의미합니다. 보장 서비스에 대한 공동 보험은 혜택 요약에 표시되며, 이는 보장 서비스에 대한 요금의 백분율입니다.

계약(Contract)

의료 보험 보장을 유지하기 위한 양 당사자의 의무를 정의하는 귀하와 Providence Health Plan 간의 계약. 계약서는 여기에서 확인할 수 있습니다.

공동 부담금(Copayment)

공동 부담금은 혜택 요약에 표시된 바와 같이 특정 보장 서비스가 제공될 때 귀하가 헬스케어 제공자에게 지급해야 할 고정 달러 금액을 의미합니다.

보장 서비스(Covered Services)

서비스는 다음을 포함합니다:

• 혜택 요약 및 계약서에 혜택으로 나열된 경우
• 의학적으로 필요한 경우
• 혜택 요약 또는 계약서에 제외 사항으로 기재되어 있지 않은 경우
• 귀하가 가입자이며 계약에 따른 서비스를 받을 자격이 있는 동안 귀하에게 제공되는 경우.

공제액(Deductible)

공제액은 혜택 요약에 표시된 달러 금액으로, 당사가 혜택을 제공하기 전에 귀하가 매년 보장 서비스에 대해 지불해야 할 책임이 있습니다. 공제액은 당사가 클레임을 처리한 후 자격을 갖춘 의사에게 지불해야 합니다.

대부분의 예방적 치료와 같은 일부 보장 서비스는 공제액 없이 보장됩니다. 이 서비스에 대한 정보는 혜택 요약을 참조하십시오.

다음 비용은 귀하의 공제액에 적용되지 않습니다:

• 계약에서 보장하지 않는 서비스
• 최대 혜택 한도를 초과하는 서비스
• 잔액 청구서, 및
• 계약서와 함께 발행된 혜택 요약에서 공동 부담금 또는 공동 보험이 공제액에 적용되지 않는 것으로 지정된 경우.

마켓플레이스(Marketplace)

Oregon Health Insurance Marketplace™는 사람들이 플랜을 구매하고 보험료 및 보장 서비스에 대한 지불을 돕기 위해 사전 보험료 세금 환급을 포함한 세금 공제를 받을 수 있는 곳입니다. Marketplace 플랜은 Providence Health Plan 영업팀에 전화하거나 HealthCare.gov에서 구할 수 있습니다.

의학적 필요성(Medical Necessity)

귀하의 의료 서비스 제공자가 질병, 부상, 상태, 질병 또는 증상을 진단 또는 치료하기 위해 필요하고 허용되는 의학 표준을 충족하는 서비스 또는 공급품.

네트워크 외부 제공자(Out-of-Network Provider)

네트워크 외부 제공자는 이 플랜의 헬스케어 제공자로서 참여하기 위해 Providence Health Plan과 서면 계약을 체결하지 않은 외래 수술 시설, 가정 의료 제공자, 병원, 자격을 갖춘 의사, 자격을 갖춘 치료 시설, 전문 간호 시설 또는 약국을 의미합니다.

가입자 부담 비용 최대 금액(Out-of-Pocket Maximum)

귀하가 받은 보장 서비스에 대해 해당 캘린더 연도 동안 가입자 부담 비용으로 지불할 총액입니다. 다음과 같은 가입비 부담 비용은 가입자 부담 비용 최대 금액에 포함되지 않습니다:

• 계약에서 보장하지 않는 서비스
• 사전 승인을 받지 않아 보장되지 않는 서비스
• 최대 혜택 한도를 초과하는 서비스
• 일반, 관습 및 합리적인(UCR) 요금을 초과하는 수수료
• 혜택 요약에 가입자 부담 비용 최대 금액에 적용되지 않는 것으로 표시된 경우, 보장 서비스에 대한 공제액, 공동 부담금 또는 공동 보험.

참여 약국(Participating Pharmacies)

특별 요율로 의약품 및 기타 서비스를 제공하기 위해 Providence Health Plan과 계약을 체결한 약국. 참여 약국에는 네 가지 유형이 있습니다:

 

• 소매 약국: 최대 30일 분량의 단기 및 유지용 처방 의약품을 제공할 수 있는 참여 약국.
• 선호하는 소매 약국: 최대 90일 분량의 유지용 처방 의약품과 최대 30일 분량의 단기 처방전 의약품에 액세스할 수 있는 참여 약국.
• 전문 약국: 최대 30일 분량의 전문 및 자체 처방 의약품을 제공할 수 있는 참여 약국. 이러한 의약품은 약사의 특수 배송, 취급, 투여 및 모니터링이 필요한 처방 의약품입니다.
• 우편 주문 약국: 우편 주문 약국은 최대 90일 분량의 유지용 처방 의약품을 제공할 수 있으며 집으로 직접 배송합니다.

보류 중인 클레임(Pended Claim)

의료 서비스 제공자에게 완전히 처리 및 지불 또는 거부되기 전에 추가 정보 또는 보험료 지불이 필요한 클레임.

보험 계약자

오리건에서 보험 계약자는 본 계약이 발행된 사람을 의미합니다. 보험 계약자는 18세 이상이어야 합니다. 이 계약에 따른 가입이 오리건에서 21세 미만의 어린이에게 되어 있는 경우, 그러한 보장을 신청한 성인이 보험 계약자로 간주됩니다.

워싱턴에서 보험 계약자는 본 계약이 발행된 사람을 의미합니다. 보험 계약자는 18세 이상이어야 합니다. 부양 가족이 부양 가족 전용 계약에 가입된 경우, 그러한 보험을 신청한 성인이 보험인으로 간주됩니다.

보험료(Premium)

이 계약에 따라 제공되는 혜택에 대한 대가로 당사가 설정하고 정부에서 승인한 월별 요율. 보험료 요율은 각 플랜 연도 시작 시점에 변경될 수 있습니다.

처방 의약품 처방집(Prescription Drug Formulary)

귀하의 의료 보험 플랜에 따라 Providence Health Plan이 보장하는 약물 목록. 처방 의약품 처방집은 여기에서 확인할 수 있습니다.

사전 승인(Prior Authorization)

제안된 서비스에 대해 귀하 또는 제공자가 당사의 사전 승인이 필요해 당사에 하는 요청. 사전 승인 검토는 제안된 서비스가 보장 서비스인지 또는 개인이 제안된 서비스 시점에 가입자인지 여부를 결정합니다. 사전 승인 요청의 검토를 용이하게 하기 위해 가입자의 상태 및/또는 요청된 서비스에 대한 추가 정보가 필요할 수 있습니다. 당사는 또한 가입자가 당사가 선택한 자격을 갖춘 의사로부터 추가 평가를 받도록 요청할 수도 있습니다. 사전 승인된 결정은 다음과 같은 경우를 제외하고 혜택 지급을 보장하지 않습니다:

• 혜택 보장 및 의학적 필요성과 관련된 결정이 서비스 날짜로부터 30일 이내에 획득된 경우, 또는
• 자격과 관련된 결정은 서비스 날짜로부터 영업일 기준 5일 이내에 획득된 경우.

제공자(Provider)

의사, 여성 건강 관리 서비스 제공자, 전문 간호사, 자연 요법사, 임상 사회 복지사, 준의사, 심리학자, 치과의사 또는 해당 정부 기관으로부터 부상이나 질병을 진단 또는 치료하기 위해 전문 자격증을 취득하고 해당 면허 범위 내에서 보장 서비스를 제공하는 기타 의료인. 제공자는 특정 플랜에 따라 Providence 가입자를 위한 네트워크에 가입해 있지만 다른 플랜의 네트워크 외부 제공자일 수도 있습니다. Providence 제공자 검색 도구를 사용하여 네트워크 내 의료 서비스 제공자를 찾을 수 있습니다. Delta Dental PPO™ 네트워크 내에서 이용할 수 있는 네트워크 내 Delta Dental 제공자를 찾으려면 Delta Dental 제공자 디렉터리를 참조하십시오.

서비스(Service)

의료 관련 시술, 수술, 논의, 조언, 진단, 의뢰 및 치료. 서비스에는 용품, 의약품, 처방 의약품, 기기, 또는 기술도 포함됩니다. 자격을 갖춘 의사의 서비스를 받아야 합니다.