质量保证政策和程序

Providence Medicare Advantage Plan 致力于保障您的安全和健康。Providence 已实施多项计划，以确保安全、适当地使用作为您的 Medicare D 部分福利一部分的处方药。这些计划会让您的药剂师注意到任何潜在的风险或问题，并在必要时帮助您的医生和药剂师就您的药物治疗进行沟通。

药品质量保证计划

我们为会员开展药品使用审查，以确保他们获得安全和适当的护理。这些审查对于有不止一位提供商为其开药的会员尤为重要。

每次您填写处方时，我们的系统都会自动进行审查。我们还会定期审查我们的记录。在这些审查期间，我们会寻找以下潜在问题：

• 可能出现的用药错误
• 由于您正在服用另一种药品治疗相同的病症而可能不需要的药品
• 因您的年龄或性别而可能不安全或不适当的药品
• 如果同时服用可能对您有害的某些药品组合
• 针对您对其成分过敏的药品书面处方
• 您正在服用的药品量（剂量）可能有误
• 不安全的阿片类止痛药用量

如果我们发现您使用药品时可能出现问题，我们将与您的提供商共同纠正问题。

使用管理：为什么某些药品有限制？

对于某些处方药，特殊规定限制了计划承保的方式和时间。由医生和药剂师组成的团队制定了这些规则，以帮助我们的成员以最有效的方式使用药品。这些特殊规则还有助于控制总体药品成本，从而使您的药品保险更经济实惠。

一般来说，我们的规定鼓励您获得对您的病情有效且安全有效的药物。只要安全、低价的药物与高价的药物具有同样的医疗效果，计划的规则就会鼓励您和您的医疗服务提供商使用低价药物。我们还需要遵守 Medicare 关于药物保险和费用分担的规定和条例。

如果您的药物受到限制，通常意味着您或您的医疗服务提供商必须采取额外措施，我们才能承保该药物。如果您希望放弃该限制，您需要使用承保决定流程并请求我们做出例外处理。我们可能同意也可能不同意为您放弃限制。（有关要求例外的信息，请参见第 9 章第 6.2 节）。

请注意，有时一种药物可能会在我们的药品清单中出现不止一次。这是因为，根据您的医疗服务提供商开具的药物强度、数量或形式等因素（例如，10 毫克与 100 毫克；每天一次与每天两次；片剂与液体），可能会适用不同的限制或费用分担。

• 在有仿制药的情况下限制使用品牌药
  仿制药的作用与品牌药相同，价格通常较低。如果有品牌药的仿制药，我们的网络药房将为您提供仿制药。如果有仿制药，我们通常不会承保品牌药。但是，如果您的医疗服务提供者告诉我们，仿制药和其他治疗相同病症的承保药物对您都无效的医学原因，那么我们将承保品牌药品。（您分担的品牌药费用可能高于仿制药费用。）
• 提前获得计划批准
  对于某些药品，您或您的医疗服务提供商需要获得计划的批准，然后才能获得承保。这就是所谓的“事先授权”。有时，事先获得批准的要求有助于指导适当使用某些药物。如果您没有获得此批准，您的药物可能不在计划承保范围内。
• 先尝试不同的药品
  这一要求鼓励您在计划承保另一种药物之前尝试费用较低但同样有效的药品。例如，如果药物 A 和药物 B 治疗相同的病症，计划可能会要求您先试用药物 A。如果药物 A 对您无效，计划将承保药物 B。这种先尝试不同药物的要求被称为“阶梯疗法”。
• 数量限制
  对于某些药物，我们会通过限制您每次配药的数量来限制您的用药量。例如，如果通常认为某种药品每天只服用一片是安全的，我们可能会将您的处方药承保限制为每天不超过一片。