Aspectos básicos de las prestaciones
Es importante comprender sus beneficios médicos y estamos aquí para ayudarle. Nos asociaremos con usted en su viaje hacia la atención médica y nos comprometemos a proporcionar una atención de calidad diseñada para satisfacer sus necesidades únicas.
Tanto si está inscrito en un plan individual y familiar de Providence, un plan Medicare Advantage o una cobertura a través de su empleador, puede contar con una cobertura integral y una atención personalizada.
A continuación, encontrará recursos para ayudarle a comprender sus prestaciones y aprovechar su cobertura.
Aspectos básicos de las prestaciones
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Guía de recursos para miembros (para miembros inscritos a través de su empleador)
La guía de recursos para miembros es un único recurso que puede utilizar para desempeñar un papel activo en el cuidado de su salud y participar en su plan de salud. Proporciona información útil sobre myProvidence, las opciones de asistencia y otros programas disponibles para los miembros de Providence Health Plan.
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Guía de bienvenida (para miembros del plan individual y familiar)
La Guía de bienvenida le proporciona información sobre su plan y cómo utilizar sus beneficios.
Nuevos miembros: una guía se le enviará por correo electrónico junto con su tarjeta de miembro.
- Guía de bienvenida 2024 (PDF)
- Guía de bienvenida 2025 (PDF disponible próximamente)
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¿Qué es un seguro médico?
El seguro médico es un contrato entre la persona que adquiere el seguro médico (por ejemplo, una persona, un empleador o una asociación) y una empresa de seguros médicos. Usted (o su empleador) paga una prima (una cantidad específica de dinero) por su cobertura de seguro. A cambio, el plan de seguro médico paga la totalidad o una parte del costo del servicio de atención médica. Aunque nadie planea enfermarse, esto sucede. Tener un seguro médico ayuda a pagar estos costos y proporciona protección frente a los servicios médicos muy caros en caso de que se necesite atención.
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Lo que debe saber sobre el seguro médico
Hay muchos planes, proveedores y opciones de cobertura a elegir.
Cuando reciba atención de un proveedor, es posible que tenga que pagar un copago (un importe fijo en dólares) o un coseguro (un porcentaje del importe) por servicios de atención médica como la visita a una consulta, pruebas de laboratorio o una radiografía.
Es posible que tenga que pagar un deducible cada año antes de que su plan de salud comience a pagar las prestaciones.
Los proveedores de la red tienen un acuerdo con el plan de salud para participar como proveedor de asistencia médica para un plan determinado. Las prestaciones del plan suelen ser mejores cuando los servicios son prestados por un proveedor de la red.
Los planes suelen tener una duración máxima del año natural o del plan, que es el máximo que paga por los servicios médicos cubiertos durante el año del plan.
Después de recibir asistencia, el proveedor presentará una reclamación de pago por los servicios. Su plan de salud enviará el pago al proveedor y le enviará a usted una explicación de las prestaciones, que muestra cómo se pagó la reclamación. Obtenga más información al respecto a través del siguiente enlace para la EOB. Su proveedor le envía una factura que muestra lo que ha pagado la compañía de su seguro médico y lo que aún debe por la atención recibida. Es su responsabilidad pagar al proveedor el saldo restante.
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Tipos de planes médicos
Existen varios tipos diferentes de planes médicos. Son similares ya que cubren muchos de los mismos servicios. Sin embargo, pueden distinguirse enormemente entre sí:
- Cuánto paga usted por la cobertura (es decir, la prima del seguro médico)
- La cantidad que paga cada año antes de que el plan pague por los servicios cubiertos (es decir, el deducible)
- Elección del proveedor
Estos son 3 tipos comunes de planes médicos:
- Organización para el mantenimiento de la salud (HMO)
En el marco de una HMO, su asegurador médico le proporciona una lista de proveedores de atención primaria entre los que puede elegir. Si el médico que desea ver no forma parte de la red del plan, podría ver a ese médico, pero podría tener que pagar el costo total de la atención. Por lo general, su proveedor de atención primaria también debe referirlo a un especialista si desea ver uno. - Organización de proveedores de preferencia (PPO)/Organización de proveedores exclusivos (EPO)
Un plan de PPO ofrece más opciones de proveedores. Puede acudir a cualquier médico que desee, pero las visitas son más accesibles si elige proveedores de la red. No necesita una recomendación para ver a un especialista. - Plan de deducible alto + cuenta de ahorros para la salud (HSA)
Otra opción de atención médica es un plan de salud con deducible alto junto con una cuenta de ahorros para la salud (HSA). A cambio de tener un deducible más alto, usted paga una prima mensual menor. Después de suscribirse a un plan de deducible alto, podrá cumplir los requisitos para abrir una HSA. Recibirá una tarjeta de débito cuando abra su HSA. Siempre que necesite pagar gastos médicos calificados (por ejemplo, copagos, fármacos con receta), puede utilizar su tarjeta de débito para pagar el costo de la atención. El dinero que quede en su cuenta al final del año se transferirá al año siguiente. Además, las HSA tienen algunas ventajas fiscales y opciones de inversión para ahorrar a largo plazo.
Más información sobre los planes HSA
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Palabras y frases sobre los serguros médicos
Como cualquier otra industria, el seguro médico tiene su propia terminología.
Antes de recibir atención, aprenda qué significa un término o frase sobre el seguro. Cuanto más sepa, más podrá aprovechar sus prestaciones y mejor será su salud.
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Las cuentas sanitarias pueden ayudarle a ahorrar
Existen distintos tipos de cuentas integradas, incluidas las cuentas de ahorro sanitario (HSA), los acuerdos de reembolso sanitario (HRA) y las cuentas de gastos flexibles (FSA).
Es posible que su empleador haya seleccionado un plan de cuenta de asistencia sanitaria.
Sea cual sea el tipo que esté disponible para usted, puede estar seguro de que Providence Health Plan, junto con nuestro socio HealthEquity, se compromete a garantizar que su inscripción, facturación y reclamaciones sean perfectas. Explore los siguientes enlaces para ver si una de estas cuentas sanitarias es adecuada para usted.
Comprenda cómo funcionan juntos su plan de salud y los proveedores
El siguiente ejemplo ofrece una visión general de lo que puede esperar cuando utilice las prestaciones de su plan de salud:
Necesita acudir al médico porque tiene una tos persistente. Quiere utilizar sus prestaciones de forma inteligente, por lo que decide acceder a la atención de un proveedor de la red.
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Buscar un proveedor
Busque un proveedor de la red en el directorio de proveedores.
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Programar una cita
Utilice su cuenta myProvidence a través de myChart o llame a la consulta para programar su visita.
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Visitar a su médico
Su proveedor determina que tiene una infección. Le receta un antibiótico para tratar la infección.
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Adquiera sus fármacos con receta
Para surtir su receta, elija una farmacia de la red que haya encontrado buscando en el directorio de proveedores y farmacias.
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Lo que paga su proveedor
El plan de salud paga su parte de la o las cantidades adeudadas a su proveedor y le envía una Explicación de las prestaciones (EOB) en la que se explica cómo se pagó la reclamación.
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Lo que usted paga
Recibirá una factura de su proveedor por el importe adeudado. Ese importe se pagará directamente al proveedor o a través del pago de la factura de Providence para los proveedores de Providence.
¿Qué pasaría si no tuviera un seguro médico?
Buscar tratamiento médico para enfermedades o accidentes sería muy caro sin un seguro médico. El seguro médico compensa los gastos que facturan los médicos, honorarios quirúrgicos, hospitalarios, de laboratorio, radiográficos y costos de farmacia.
Eche un vistazo a los dos ejemplos siguientes que comparan los costos sin seguro con los costos con seguro en un plan que tiene una red de proveedores preferidos:
Ejemplo 1: Ejemplo del costo de atención médica por una lesión deportiva (los costos son aproximados)1
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Servicio |
Costo sin seguro |
Costo con seguro |
|---|---|---|
| Visita a la consulta | $190 | $20, copago |
| Escaneo TC | $1500 | $300 (paga el 20 % del costo) |
| Sala de urgencias | $500 | $250 |
| Radiólogo | $300 | $60 (paga el 20 % del costo) |
| Prueba de laboratorio | $160 | $32 (paga el 20 % del costo) |
| Radiografías | $150 | $30 (paga el 20 % del costo) |
| Servicio de urgencias | $190 | $38 (paga el 20 % del costo) |
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Costo total: |
$2890 |
$730 |
1Este ejemplo asume que se alcanzó el deducible del año natural y que se recibe atención de un proveedor de la red. Su aseguradora pagará al proveedor de la red el saldo hasta alcanzar la tarifa contratada.
Ejemplo 2: Muestra del costo de atención médica por una faringitis estreptocócica2
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Servicio |
Costo sin seguro |
Costo con seguro |
|---|---|---|
| Visita a la consulta | $190 | $20, copago |
| Receta para un antibiótico | $50 | $10, copago |
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Costo total: |
$240 |
$30 |
2Este ejemplo asume que no es necesario alcanzar un deducible de un año natural para que el plan pague las prestaciones, que la atención recibida fue de un proveedor de la red y que se compró un fármaco genérico con receta. Providence Health Plan paga al proveedor de la red el saldo hasta alcanzar la tarifa contratada.
Más información sobre sus prestaciones
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Asistencia alternativa
En su documentación como miembro se incluye la cobertura del plan y las prestaciones, incluida cualquier cobertura de asistencia alternativa. Inicie sesión en myProvidence para acceder a la documentación del plan.
1. Vaya a “Mi plan de salud”
2. Seleccione “Documentos de beneficios” en el menú desplegable
También tiene acceso a descuentos en acupuntura, cuidados quiroprácticos, masaje terapéutico y servicios dietéticos.
1. Vaya a “Mi salud”
2. Seleccione “Beneficios para miembros” en el menú desplegable
Prestaciones del plan y proveedores de la red
Un proveedor de asistencia alternativa puede ser un naturópata, un quiropráctico, un acupunturista o un terapeuta de masaje que cuenta con una licencia profesional de la agencia gubernamental correspondiente para diagnosticar o tratar una lesión o enfermedad, y que proporciona servicios dentro del alcance de esa licencia.
Las prestaciones del plan para los servicios de asistencia alternativa y las redes de proveedores varían. Hable con su administrador de prestaciones o consulte la documentación para miembros para obtener información sobre sus prestaciones específicas del plan. Para encontrar un proveedor en la red cerca de usted, consulte el directorio de proveedores.
Para obtener asistencia relacionada con la elegibilidad y los beneficios de los cuidados alternativos, llame al Servicio de atención al cliente de Providence Health Plan al 503-574-7500 o al 800-878-4445 (TTY: 711).
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Prestaciones dentales pediátricas
Una sonrisa saludable puede ayudar a mantener una buena salud en general
La caries dental es la enfermedad infantil más importante en América; sin embargo, es completamente evitable. Un plan dental de calidad puede significar una mejor salud, menos días de enfermedad y una mejor sonrisa. Saque el máximo partido a la salud de su hijo con las prestaciones del plan dental pediátrico de Providence.
Las prestaciones dentales pediátricas están incluidas en muchos planes de salud Providence. Para ver si su plan médico incluye beneficios dentales pediátricos, consulte los materiales de sus miembros iniciando sesión en myProvidence.
1. Vaya a “Mis herramientas de salud”
2. Seleccione “Documentos de beneficios” en el menú desplegable
Resumen de las prestaciones dentales
Si su plan de salud incluye cobertura dental pediátrica, sus dependientes inscritos hasta los 19 años tendrán acceso a:
- Servicios preventivos (por ejemplo, exámenes rutinarios, radiografías de mordida y limpiezas) que están totalmente cubiertos cuando los servicios se reciben a través de un odontólogo de la red
- Más de 210,000 odontólogos de la red en todo el país
- Sin tiempos de espera
¿Necesita ayuda para empezar?
- Revise su documentación para miembros, incluido su resumen de prestaciones, para confirmar la cobertura dental y los beneficios dentales específicos. Encontrará su resumen en nuestro sitio web seguro para miembros, myProvidence.
- Visite el directorio de proveedores de Delta Dental para localizar un odontólogo en la red. Utilice filtros como especialidad, red de planes y ubicación para encontrar un dentista.
- Programe una cita con un dentista de la red.
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Prestaciones relacionadas con la visión
La cobertura de su plan de salud puede incluir prestaciones relacionadas con la visión
Si tiene cobertura de visión, su documentación como miembro incluirá la cobertura y las prestaciones del plan. Para ver las prestaciones de su plan de salud, inicie sesión en myProvidence.
Providence Health Plan colabora con VSP Vision Care, la única empresa nacional de visión sin fines de lucro. VSP ofrece:
- La mejor atención
- Costos propios bajos
- Cientos de opciones para armazones, desde clásicos hasta marcas de diseño
Cómo usar sus prestaciones de VSP
- Consulte su documentación de miembro, que incluye un resumen de sus prestaciones recibidas a través de myProvidence.
- Utilice el directorio de proveedores para localizar un proveedor de la red. Cuando busque un proveedor, seleccione "Servicios de visión rutinarios" en el menú desplegable Tipo de proveedor a la derecha de los resultados de su búsqueda.
- Programe una cita con su proveedor de VSP. Informe al planificador que tiene VSP.
Consejo: Cuando desee acceder a a la asistencia de un proveedor de VSP, necesitará su número de ID de miembro de VSP de 17 dígitos. Su ID de miembro de VSP es su número de ID de miembro del Providence Health Plan* más su número de grupo Providence Health Plan. Ambos números se encuentran en la parte delantera de tu tarjeta de ID de miembro. Asegúrese de proporcionar los 17 dígitos al ponerse en contacto con VSP en relación con la elegibilidad, los servicios, las prestaciones o las reclamaciones.
* Cada participante del plan tiene un número de ID de miembro exclusivo. Asegúrese de consultar o proporcionar la tarjeta de la persona que va a recibir los servicios.
Otras ventajas de visión
Como miembro de Providence Health Plan, tiene acceso a descuentos a través de Northwest Vision Associates y Visionworks. Estos descuentos están disponibles independientemente de la selección de su plan médico. Para obtener más información, visite Visionworks.com o llame a Visionworks al 800-669-1183.
Consejos para el cuidado de los ojos
Hay cosas que puede hacer para mantener sus ojos sanos. Además de las revisiones visuales periódicas, vea lo que puede hacer.
Prestaciones del plan y proveedores de la red
Las prestaciones de visión y las redes de proveedores varían según el plan. Hable con su administrador de prestaciones o consulte la documentación para miembros para obtener información sobre sus prestaciones específicas del plan. Su resumen de prestaciones incluye detalles sobre las prestaciones cubiertas, los proveedores de la red y los copagos, el coseguro y los deducibles.
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Beneficios para audífonos
La cobertura de su plan de salud puede incluir un beneficio para audífonos.
Los audífonos se consideran equipos médicos y están sujetos a los requisitos del plan, como necesidad médica, deducible(s) y requisitos de la red.
La información sobre la necesidad médica, los requisitos de la red y la cobertura de su plan para equipos médicos se incluye en sus materiales para miembros. Inicie sesión en su cuenta de myProvidence para acceder a los materiales para miembros.
1. Vaya a “My Health Tools” (Mis herramientas de salud)
2. Seleccione “Documentos de beneficios” en el menú desplegable
Providence Health Plan se ha asociado con TruHearing para proporcionar a los miembros opciones accesibles para audífonos.
Para obtener más información sobre la cobertura de los audífonos y encontrar un proveedor de TruHearing, póngase en contacto con el servicio de atención al cliente de Providence Health Plan al 503-574-7500 o al 800-878-4445 (TTY: 711).
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Cuidados preventivos
¿Por qué es tan importante la asistencia preventiva?
- La asistencia preventiva le permite detectar posibles problemas de salud antes de que aparezca un problema de salud más grave.
- Es mucho más fácil, y mucho menos costoso, abordar los problemas de salud ahora que tratar de curarlos una vez que se producen.
- Obtenga más información sobre cómo sacar el máximo partido a sus opciones de asistencia preventiva en nuestra guía de medicina preventiva (PDF).
Legal
En caso de discrepancia entre la información de esta página y los contratos de su plan de Providence Health Plan, prevalecerán los contratos del plan.