Utilice este formulario para transferir su cartera de clientes a otro agente o agencia para todas las líneas de negocio.

• Formulario de transferencia de cartera de negocios (PDF)

2025

• 2025 Cobertura acreditable individual y familiar de Oregón (PDF) - Próximamente
• 2025 Cobertura acreditable individual y familiar de Washington (PDF) - Próximamente
• Cobertura acreditable del grupo de empleadores 2025 - Próximamente

2024

• 2024 Cobertura acreditable individual y familiar de Oregón (PDF)
• 2024 Cobertura acreditable individual y familiar de Washington (PDF)
• Cobertura acreditable del grupo de empleadores 2024

Grupos pequeños de Oregón

Elija su plan para grupos pequeños:

2025

• Planes 2025 Total Enhanced, Balance, Standard, HSA Qualified (PDF)
• Planes Connect o Choice 2025 (PDF)
• Planes 2025 Total Enhanced, Balance, Standard, HSA Qualified (español) (PDF)
• Planes Connect o Choice 2025 (español) (PDF)

2024

• Planes 2024 Total Enhanced, Balance, Standard, HSA Qualified (PDF)
• Planes Connect o Choice 2024 (PDF)
• Planes 2024 Total Enhanced, Balance, Standard, HSA Qualified (español) (PDF)
• Planes Connect o Choice 2024 (español) (PDF)

Grupos grandes de Oregón

Elija su plan para grupos grandes:

2025

• Planes Choice, Connect o HSA Connect 2025 (PDF)
• Planes Choice, Connect o HSA Connect 2025 (español) (PDF)
• Planes 2025 Option Advantage Base, Option Advantage Plus, Option Advantage Premium, Personal Option o Integrated HSA (PDF)
• Planes Option Advantage Base, Option Advantage Plus, Option Advantage Premium, Personal Option o HSA Integrated 2025 (español) (PDF)

2024

• Planes Choice, Connect o HSA Connect 2024 (PDF)
• Planes Choice, Connect o HSA Connect 2024 (español) (PDF)
• Planes 2024 Option Advantage Base, Option Advantage Plus, Option Advantage Premium, Personal Option o Integrated HSA (PDF)
• Planes Option Advantage Base, Option Advantage Plus, Option Advantage Premium, Personal Option o HSA Integrated 2024 (español) (PDF)

Grandes grupos de Washington

Elija su plan para grupos grandes:

2025

• Planes Choice 2025 (PDF)
• Planes Choice 2025 - (Español) (PDF)
• Planes Option Advantage Base, Option Advantage Plus, Option Advantage Premium, Personal Option o HSA Integrated 2025 (PDF)
• Planes Option Advantage Base, Option Advantage Plus, Option Advantage Premium, Personal Option o HSA Integrated 2025 (español) (PDF)

2024

• Planes Choice 2024 (PDF)
• Planes Choice 2024 - (Español) (PDF)
• Planes Option Advantage Base, Option Advantage Plus, Option Advantage Premium, Personal Option o HSA Integrated 2024 (PDF)
• Planes Option Advantage Base, Option Advantage Plus, Option Advantage Premium, Personal Option o HSA Integrated 2024 (español) (PDF)

2025

• Kit de registro 2025 para grupos pequeños en todo el estado
  Para su uso cuando no se adquiere Connect. Agrupado en un único PDF, el kit de registro para todo el estado contiene todos los formularios que necesitará para registrarse como grupo pequeño en Oregón: la solicitud del contrato maestro, el formulario de determinación del tamaño del grupo de Oregón (GSD), el formulario de registro/cambio de estado/exención y las directrices de registro.
• Kit de registro Connect/Choice 2025 para grupos pequeños
  En un único PDF, el kit de registro de Connect contiene todos los formularios que necesitará para inscribirse como grupo pequeño en Oregón: la solicitud del contrato maestro, el formulario de determinación del tamaño del grupo de Oregón (GSD), el formulario de registro/cambio de estado/exención de Connect, el formulario de selección de domicilio médico y las directrices de registro.
• Solicitud de contrato maestro 2025 (PDF)
• Lista de comprobación del agente para la inscripción en grupos pequeños 2025 (PDF)
• Directrices de suscripción para grupos pequeños de 2025
• Formulario de determinación del tamaño del grupo estandarizado de Oregón 2025 (PDF)
• Formulario de solicitud de participación en SHOP (PDF)

2024

• Kit de inscripción en todo el estado para grupos pequeños 2024
  Para su uso cuando no se adquiere Connect. Agrupado en un único PDF, el kit de registro para todo el estado contiene todos los formularios que necesitará para registrarse como grupo pequeño en Oregón: la solicitud del contrato maestro, el formulario de determinación del tamaño del grupo de Oregón (GSD), el formulario de registro/cambio de estado/exención y las directrices de registro.
• 2024 Kit de registro Connect/Choice para grupos pequeños
  En un único PDF, el kit de registro de Connect contiene todos los formularios que necesitará para inscribirse como grupo pequeño en Oregón: la solicitud del contrato maestro, el formulario de determinación del tamaño del grupo de Oregón (GSD), el formulario de registro/cambio de estado/exención de Connect, el formulario de selección de domicilio médico y las directrices de registro.
• Solicitud de contrato maestro 2024 (PDF)
• Lista de comprobación del agente para la inscripción en grupos pequeños 2024 (PDF)
• Directrices de suscripción para grupos pequeños de 2024
• Formulario de determinación del tamaño del grupo estandarizado de Oregón 2024 (PDF)
• Formulario de solicitud de participación en SHOP (PDF)

Planes 2025

• Para grupos de 1-50 - Próximamente
• Para grupos de 51+ - Próximamente

Planes 2024

• Para grupos de 1-50
• Para grupos de 51+

Para grupos de empleadores con 1-50 empleados

• Kit de herramientas para productores de grupos pequeños 2025 (PDF)
• Kit de herramientas para productores de grupos pequeños 2024 (PDF)

Para grupos de empleadores con +51 empleados

• Kit de herramientas para productores de grupos grandes 2025 (PDF)
• Kit de herramientas para productores de grupos grandes 2024 (PDF)

2025

• Formulario rellenable 2025 para el seguro individual y familiar de Oregón (PDF) - Próximamente
• Formulario rellenable 2025 para el seguro individual y familiar de Washington (PDF) - Próximamente

2024

• Formulario rellenable 2024 para el seguro individual y familiar de Oregón (PDF)
• Formulario rellenable 2024 para el seguro individual y familiar de Washington (PDF)

• 2025 Guía de registro individual y familiar de Oregón (PDF)
• 2025 Guía de registro individual y familiar de Washington (PDF)

Ayude a su cliente a realizar cambios en su plan.

Los miembros actuales que experimenten un evento que cumpla los requisitos pueden realizar cambios en su plan utilizando los siguientes formularios.

Planes de Oregón

Con este formulario, su cliente puede cambiar su plan, añadir o eliminar personas dependientes, o cancelar su cobertura.

Si tiene una póliza de Marketplace, visite HealthCare.gov para realizar cambios.

• Formulario de cambios rellenable 2025 para el seguro individual y familiar (PDF) - Próximamente
• Formulario de cambios rellenable 2024 para el seguro individual y familiar (PDF)
  
  

Planes de Washington

Con este formulario, puede cambiar su plan, añadir o eliminar personas dependientes, o cancelar su cobertura.

• Formulario de cambios rellenable 2025 para el seguro individual y familiar (PDF) - Próximamente
• Formulario de cambios rellenable 2024 para el seguro individual y familiar (PDF)

Alcance del nombramiento

• Inglés | Español | Vietnamita | Coreano | Ruso | Chino Simplificado

• Lista de comprobación de la visita del agente en casa (PDF)
• Valoración del plan de Medicare (PDF)
• Valoración del plan de Medicare (español) (PDF)
• Valoración del plan de Medicare (vietnamita) (PDF)

Formularios de cambio del plan Medicare

Para inscribir a su cliente en un Providence Medicare Advantage Plan diferente, complete los siguientes pasos:

1. Imprimir el formulario de cambio:


• Condados de Clackamas, Multnomah, Washington y Yamhill en Oregón (PDF) (próximamente)
• Condados de Columbia, Crook, Deschutes, Hood River, Jefferson, Lane, Marion, Polk, y Wheeler en Oregón y Clark en Washington (PDF) (próximamente)
• Condados de Benton, Franklin, Snohomish, Spokane y Walla Walla en Washington (PDF) (próximamente)
• Dual Plus + RX (HMO D-SNP)/Condados de Clackamas, Multnomah y Washington en Oregón (PDF) (próximamente)


2. Complete el formulario


3. Envíe por correo a Providence Medicare Advantage Plans, en:
• Providence Medicare Advantage Plans
  Casilla de correos 5548
  Portland, OR 97228-5548
• O envíe un fax al 503-574-8653

Condados de Clackamas, Multnomah, Washington y Yamhill en Oregón

• Beneficios destacados (próximamente)

Doble elegibilidad (DSNP): Condados de Clackamas, Multnomah y Washington en Oregón

• Beneficios destacados (próximamente)

Columbia, Crook, Deschutes, Hood River, Jefferson, Lane, Marion, Polk, Wheeler Counties en Oregón y Clark en Washington

• Beneficios destacados (próximamente)

Condados de Benton y Linn en Oregón

• Beneficios destacados (próximamente)

Condados de Benton, Franklin, Snohomish, Spokane y Walla Walla en Washington

• Beneficios destacados (próximamente)

Condado de Orange en California

• Beneficios destacados (próximamente)

Planes solo médicos: Clackamas, Columbia, Crook, Deschutes, Hood River, Jefferson, Lane, Marion, Multnomah, Polk, Washington, Wheeler y Yamhill Counties en Oregón y Clark County en Washington

• Beneficios destacados (próximamente)

Solo médico: Condados de Benton, Franklin, Snohomish, Spokane y Walla Walla en Washington

• Beneficios destacados (próximamente)

Utilice los siguientes formularios para gestionar la autorización y el acceso a los registros del plan de salud de sus clientes y para solicitar comunicaciones confidenciales. ¿Alguna pregunta? Póngase en contacto con el servicio al cliente para obtener ayuda: 503-574-7500, de lunes a viernes, de 8:00 a 17:00 h

Providence Health Plan

• Solicitar acceso a los registros de su plan de salud (PDF)
• Modificar el registro de su plan de salud (PDF)
• Restringir el acceso a los registros de su plan de salud (PDF)
• Solicitud de comunicaciones confidenciales - Oregón (PDF)

Formularios de autorización de miembros:

• Permita que Providence Health Plans comparta su información sanitaria protegida con un tercero (PDF)

Providence Medicare Advantage Plan

• Solicitar acceso a los registros de su plan de salud (PDF)
• Modificar el registro de su plan de salud (PDF) 
• Restringir el acceso a los registros de su plan de salud (PDF)

Formularios de autorización de miembros:

• Permita que Providence Medicare Advantage Plans comparta su información médica protegida con un tercero (PDF) 

Cuota de salud de Oregon (Medicaid)

• Solicitar acceso a los registros de su plan de salud (PDF)
• Modificar el registro de su plan de salud (PDF)
• Restringir el acceso a los registros de su plan de salud (PDF)
• Permitir que otra persona acceda a los registros de su plan de salud (PDF)

• Registro dependiente fuera del área (PDF)
• Transición de la asistencia (PDF)
• Otros formularios y avisos de afiliación
• Formulario de selección de residencias médicas (PDF)
• Formulario de selección de residencias médicas - Español (PDF)
• Hoja de cálculo de inscripción (ZIP)
• Lista de comprobación de implementación - HRA (PDF)
• Lista de comprobación de implementación - HSA (PDF)
• Lista de comprobación de implementación - FSA (PDF)
• Formulario de implementación del programa de asistencia del empleador (PDF)
• Formulario de autorización de cuenta de ahorro de salud (PDF)
• Formulario de transferencia de cartera de negocios (PDF)

Listas de directorios de proveedores en PDF

• Directorio de proveedores (Providence Signature Network, Providence Choice Network y Providence Connect Network) (PDF)
• Health Share/Providence (OHP) (PDF)
• Directorio de proveedores de Providence MCO (PDF)
• Directorios de proveedores y farmacias de Providence Medicare Advantage Plans

Si necesita ayuda o desea que le enviemos un directorio de proveedores de Providence Health Plan, póngase en contacto con nuestro equipo de atención al cliente llamando al 503-574-7500 o al 800-878-4445 de lunes a viernes, de 8 a.m. a 5 p.m. (hora del Pacífico).

Directorio de proveedores en línea

El directorio de proveedores online contiene una lista actualizada de proveedores, instalaciones y farmacias participantes.

• Buscar en el directorio de proveedores en línea

• Herramienta consolidada para clientes secretos (PDF)
• Herramientas para clientes secretos para individuales privados (PDF)
• Herramienta para clientes secretos para eventos públicos (PDF)

El cuestionario Medicare y Continuación sobre el tamaño del grupo se utiliza para determinar si Medicare paga primaria o secundaria a la cobertura de su plan de salud de grupo. También se utiliza para determinar la continuación de la cobertura.

• Cuestionario anual sobre el tamaño del grupo (PDF)