Formularios y documentos
Herramientas administrativas para ayudarle a usted y a su equipo en las funciones diarias de trabajo con Providence Health Plan: estamos aquí para apoyar sus necesidades con los siguientes recursos.
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Transferencias de cartera de negocios
Utilice este formulario para transferir su cartera de clientes a otro agente o agencia para todas las líneas de negocio.
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Cobertura acreditable
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Formularios de registro/cambio de estado/exención de cobertura del empleador
Grupos pequeños de Oregón
Elija su plan para grupos pequeños:
2024
- Planes 2024 Total Enhanced, Balance, Standard, HSA Qualified (PDF)
- Planes Connect o Choice 2024 (PDF)
- Planes 2024 Total Enhanced, Balance, Standard, HSA Qualified (español) (PDF)
- Planes Connect o Choice 2024 (español) (PDF)
2023
- Planes 2023 Total Enhanced, Balance, Standard, HSA Qualified (PDF)
- Planes Connect o Choice 2023 (PDF)
- Planes 2023 Total Enhanced, Balance, Standard, HSA, or HSA Qualified (español) (PDF)
- Planes Connect o Choice 2023 (español) (PDF)
Grupos grandes de Oregón
Elija su plan para grupos grandes:
2024
- Planes Choice, Connect o HSA Connect 2024 (PDF)
- Planes Choice, Connect o HSA Connect 2024 (español) (PDF)
- Planes 2024 Option Advantage Base, Option Advantage Plus, Option Advantage Premium, Personal Option o Integrated HSA (PDF)
- Planes Option Advantage Base, Option Advantage Plus, Option Advantage Premium, Personal Option o HSA Integrated 2024 (español) (PDF)
2023
- Planes Choice, Connect o HSA Connect 2023 (PDF)
- Planes Choice, Connect o HSA Connect 2023 (español) (PDF)
- Planes 2023 Option Advantage, HSA, o Personal Option (PDF)
- Planes Option Advantage Base, Option Advantage Plus, Option Advantage Premium, Personal Option o HSA Integrated 2023 (español) (PDF)
Grandes grupos de Washington
Elija su plan para grupos grandes:
2024
- Planes Choice 2024 (PDF)
- Planes Choice 2024 - (Español) (PDF)
- Planes Option Advantage Base, Option Advantage Plus, Option Advantage Premium, Personal Option o HSA Integrated 2024 (PDF)
- Planes Option Advantage Base, Option Advantage Plus, Option Advantage Premium, Personal Option o HSA Integrated 2024 (español) (PDF)
2023
- Planes Choice 2023 (PDF)
- Planes Choice 2023 - (Español) (PDF)
- Planes Option Advantage Base, Option Advantage Plus, Option Advantage Premium, Personal Option o HSA Integrated 2023 (PDF)
- Planes Option Advantage Base, Option Advantage Plus, Option Advantage Premium, Personal Option o HSA Integrated 2023 (español) (PDF)
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Formularios de grupos pequeños de Oregón
2024
- Kit de inscripción en todo el estado para grupos pequeños 2024
Para su uso cuando no se adquiere Connect. Agrupado en un único PDF, el kit de registro para todo el estado contiene todos los formularios que necesitará para registrarse como grupo pequeño en Oregón: la solicitud del contrato maestro, el formulario de determinación del tamaño del grupo de Oregón (GSD), el formulario de registro/cambio de estado/exención y las directrices de registro. - 2024 Kit de registro Connect/Choice para grupos pequeños
En un único PDF, el kit de registro de Connect contiene todos los formularios que necesitará para inscribirse como grupo pequeño en Oregón: la solicitud del contrato maestro, el formulario de determinación del tamaño del grupo de Oregón (GSD), el formulario de registro/cambio de estado/exención de Connect, el formulario de selección de domicilio médico y las directrices de registro. - Solicitud de contrato estándar 2024 (PDF)
- Lista de comprobación del productor para la inscripción en grupos pequeños 2024 (PDF)
- Directrices de suscripción para grupos pequeños de 2024
- Formulario de determinación del tamaño del grupo estandarizado de Oregón 2024 (PDF)
- Formulario de solicitud de participación en SHOP (PDF)
2023
- Kit de inscripción para pequeños grupos en todo el país 2023 (PDF)
Para su uso cuando no se adquiere Connect. Agrupado en un único PDF, el kit de registro para todo el estado contiene todos los formularios que necesitará para registrarse como grupo pequeño en Oregón: la solicitud del contrato maestro, el formulario de determinación del tamaño del grupo de Oregón (GSD), el formulario de registro/cambio de estado/exención y las directrices de registro. - 2023 Kit de registro Connect/Choice para grupos pequeños
En un único PDF, el kit de registro de Connect contiene todos los formularios que necesitará para inscribirse como grupo pequeño en Oregón: la solicitud del contrato maestro, el formulario de determinación del tamaño del grupo de Oregón (GSD), el formulario de registro/cambio de estado/exención de Connect, el formulario de selección de domicilio médico y las directrices de registro. - Solicitud de contrato estándar 2023 (PDF)
- Lista de comprobación del productor para la inscripción en grupos pequeños 2023 (PDF)
- Directrices de suscripción para grupos pequeños de 2023
- Formulario de determinación del tamaño del grupo estandarizado de Oregón 2023 (PDF)
- Formulario de solicitud de participación en SHOP (PDF)
- Kit de inscripción en todo el estado para grupos pequeños 2024
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Resumen de beneficios
Planes 2024
Planes 2023
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Kits de herramientas para productores de grupos de empleadores
Para grupos de empleadores con 1-50 empleados
- Kit de herramientas para pequeños productores 2024 (PDF)
- Kit de herramientas para pequeños productores 2023 (PDF)
Para grupos de empleadores con +51 empleados
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Formularios de inscripción para planes individuales y familiares
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Formularios de cambio para planes individuales y familiares
Ayude a su cliente a realizar cambios en su plan para 2024.
Los miembros actuales que experimenten un evento que lo hace elegible durante el período especial de registro, del 1 de enero de 2024 al 31 de diciembre de 2024, pueden realizar cambios en su plan utilizando los siguientes formularios.
Planes 2024 de Oregon
Con este formulario, su cliente puede cambiar su plan, añadir o eliminar personas dependientes, o cancelar su cobertura.
Si tiene una póliza de Marketplace, visite HealthCare.gov para realizar cambios.
Planes 2024 de Washington
Con este formulario, puede cambiar su plan, añadir o eliminar personas dependientes, o cancelar su cobertura.
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Formularios de Medicare
- Nombramiento de agente de registro (PDF)
- Alcance de la consulta (PDF)
- Alcance de la consulta (español) (PDF)
- Alcance de la consulta (vietnamita) (PDF)
- Lista de comprobación de la visita del productor en casa (PDF)
- Valoración del plan de Medicare (PDF)
- Valoración del plan de Medicare (español) (PDF)
- Valoración del plan de Medicare (vietnamita) (PDF)
Formularios de cambio del plan Medicare 2023
Para inscribir a su cliente en un Providence Medicare Advantage Plan diferente, complete los siguientes pasos:
- Imprimir el formulario de cambio:
- Condados de Clackamas, Multnomah, Washington y Yamhill en Oregón (PDF)
- Condados de Columbia, Crook, Deschutes, Hood River, Jefferson, Lane, Marion, Polk y Wheeler en Oregón y Clark en Washington. (PDF)
- Condados de Benton, Franklin, Snohomish, Spokane y Walla Walla en Washington. (PDF)
- Dual Plus + RX (HMO D-SNP)/Condados de Clackamas, Multnomah y Washington en Oregón (PDF)
- Complete el formulario
- Envíe por correo a Providence Medicare Advantage Plans, en:
- Providence Medicare Advantage Plans
P.O. Box 5548
Portland, OR 97228-5548 - O envíe un fax al 503-574-8653
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Aspectos destacados de los beneficios de Medicare y guías de registro
Condados de Clackamas, Multnomah, Washington y Yamhill en Oregón
Doble elegibilidad (DSNP): Condados de Clackamas, Multnomah y Washington en Oregón
Columbia, Crook, Deschutes, Hood River, Jefferson, Lane, Marion, Polk, Wheeler Counties en Oregón y Clark en Washington
Condados de Benton y Linn en Oregón
Condados de Benton, Franklin, Snohomish, Spokane y Walla Walla en Washington
Condado de Orange en California
Planes solo médicos: Clackamas, Columbia, Crook, Deschutes, Hood River, Jefferson, Lane, Marion, Multnomah, Polk, Washington, Wheeler y Yamhill Counties en Oregón y Clark County en Washington
Solo médico: Condados de Benton, Franklin, Snohomish, Spokane y Walla Walla en Washington
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Información médica y formularios de divulgación para todas las líneas de negocio
Utilice los siguientes formularios para gestionar la autorización y el acceso a los registros del plan de salud de sus clientes y para solicitar comunicaciones confidenciales. ¿Alguna pregunta? Póngase en contacto con el servicio al cliente para obtener ayuda: 503-574-7500, de lunes a viernes, de 8 a 17 h.
Providence Health Plan
- Solicitar acceso a los registros de su plan de salud (PDF)
- Modificar el registro de su plan de salud (PDF)
- Restringir el acceso a los registros de su plan de salud (PDF)
- Solicitud de comunicaciones confidenciales - Oregón (PDF)
Formularios de autorización de miembros:
- Permita que Providence Health Plans comparta su información sanitaria protegida con un tercero (PDF)
Providence Medicare Advantage Plan
- Solicitar acceso a los registros de su plan de salud (PDF)
- Modificar el registro de su plan de salud (PDF)
- Restringir el acceso a los registros de su plan de salud (PDF)
Formularios de autorización de miembros:
Health Share de Oregón (Medicaid)
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Formularios para todas las líneas de negocio
- Registro dependiente fuera del área (PDF)
- Transición de la asistencia(PDF)
- Otros formularios y avisos de afiliación
- Formulario de selección de residencias médicas (PDF)
- Formulario de selección de residencias médicas - Español (PDF)
- Hoja de cálculo de inscripción (ZIP)
- Lista de comprobación de implementación - HRA (PDF)
- Lista de comprobación de implementación - HSA (PDF)
- Lista de comprobación de implementación - FSA (PDF)
- Formulario de implementación del programa de asistencia del empleador (PDF)
- Formulario de autorización de cuenta de ahorro de salud (PDF)
- Formulario de transferencia de cartera de negocios (PDF)
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Directorio de proveedores
Listas de directorios de proveedores en PDF
- Directorio de proveedores (Providence Signature Network, Providence Choice Network y Providence Connect Network) (PDF)
- Health Share/Providence (OHP) (PDF)
- Directorios de proveedores y farmacias de Providence Medicare Advantage Plans
Si necesita ayuda o desea que le enviemos un directorio de proveedores de Providence Health Plan, póngase en contacto con nuestro equipo de atención al cliente llamando al 503-574-7500 o al 800-878-4445 de lunes a viernes, de 8 a.m. a 5 p.m. (hora del Pacífico).
Directorio de proveedores en línea
El directorio de proveedores online contiene una lista actualizada de proveedores, instalaciones y farmacias participantes.
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Herramientas de control para clientes secretos
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Cuestionario sobre el tamaño del grupo de Medicare y Continuación
El cuestionario Medicare y Continuación sobre el tamaño del grupo se utiliza para determinar si Medicare paga primaria o secundaria a la cobertura de su plan de salud de grupo. También se utiliza para determinar la continuación de la cobertura.
Productores
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Nuestro equipo de ventas está aquí para ayudarle a encontrar los recursos que necesita para guiar a sus clientes hacia el plan que mejor se adapte a sus necesidades.
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