Explicación de las prestaciones (EOB)

Cada vez que usted recibe servicios médicos, su proveedor o centro envía una factura (reclamación de pago) a Providence Health Plan. A continuación, Providence Health Plan procesa la factura en una reclamación médica. Le explicamos cómo se ha procesado su reclamación enviándole una Explicación de las prestaciones, que suele recibir el nombre de EOB.

Cómo leer la Explicación de las prestaciones

Vea un ejemplo de Explicación de las prestaciones (PDF) con definiciones.

La información de su Explicación de las prestaciones refleja:

• El importe que su proveedor le ha facturado por los servicios médicos que ha recibido. 
• Cualquier cancelación de proveedor que se haya aplicado (para el uso de un proveedor participante).
• Cómo se aplicaron sus prestaciones médicas.
• El importe pagado por Providence Health Plan por los servicios médicos recibidos.
• Todos los cargos restantes de los que usted pueda ser responsable.
• Una Explicación de las prestaciones no es una factura. Si usted es responsable de alguna parte de la reclamación, el proveedor le enviará una factura.

Cuando reciba una Explicación de las prestaciones, revise la información indicada, incluidas las fechas de servicio, el nombre del proveedor y los servicios recibidos. Nota: Es posible recibir más de una Explicación de las prestaciones para el mismo servicio. Por ejemplo, es posible que reciba una Explicación de las prestaciones para las pruebas de laboratorio que recibió. También puede recibir otra para el patólogo que lee los resultados de sus pruebas de laboratorio.

Cómo procesamos su reclamación

Providence Health Plan procesa la mayoría de las reclamaciones médicas de forma automática. No obstante, en algunos casos, un procesador de reclamaciones revisará su reclamación para determinar el pago. Son varios los factores que pueden afectar a la forma en que se procesa su reclamación:

• Providence Health Plan puede tener un acuerdo con su proveedor participante para pagar un importe reducido. Su Explicación de las prestaciones también puede referirse a esto como "cancelación del proveedor".
• Es posible que tenga que hacer frente a un deducible anual antes de que se abonen las prestaciones.
• Puede que tenga que abonar un copago o coseguro.
• Es posible que el servicio facturado no esté cubierto por su plan (consulte su Resumen de prestaciones para conocer sus prestaciones cubiertas o su manual de miembro para conocer las exclusiones y limitaciones).
• Si recibió servicios de un proveedor no participante, puede que tenga que hacerse cargo de algún importe superior a los cargos normales, habituales y razonables (UCR) indicados anteriormente. 
  
  

Responsabilidad del miembro (lo que debe pagar)

Su Explicación de prestaciones explica cualquier importe no cubierto por el plan de salud. Usted es responsable de los importes enumerados en su Explicación de las prestaciones como "Responsabilidad del miembro" (por ejemplo, si no ha abonado su deducible o debe un coseguro). Recuerde que una Explicación de las prestaciones no es una factura. Si usted es responsable de alguna parte de la reclamación, el proveedor le enviará una factura.

Documentación para miembros en línea

Cuando se inscribió en el Providence Health Plan, recibió información que incluye un resumen de las prestaciones donde aparecen indicados sus prestaciones cubiertas. El resumen de las prestaciones incluye información sobre algún importe de deducibles, copagos y coseguros de los que sea responsable. Providence Health Plan también proporciona un manual para miembros. Este documento describe cómo utilizar su plan, así como las limitaciones y/o exclusiones que pueden aplicarse. Estos materiales también están disponibles en línea cuando se registra para una cuenta de myProvidence.

Cuando se registra para una cuenta de myProvidence, puede acceder a las siguientes funciones adicionales:

• Ver el historial de reclamaciones.
• Consultar su resumen de prestaciones y el manual para miembros.
• Solicitar una tarjeta de identificación de miembro de repuesto.
• Registrarse previamente a servicios como una visita quirúrgica u hospitalaria, o para el parto de su bebé.
• Buscar proveedores que participen en su plan específico.
  
  

Contacto

Llame al Servicio de atención al cliente al 503-574-7500 o al 800-878-4445 si tiene alguna pregunta sobre su EOB. Tenga a la mano su número de reclamación (indicado en su Explicación de las prestaciones) para que podamos ayudarle de un modo más rápido.