혜택 설명서(EOB)
의료 서비스를 받을 때마다 제공자 또는 시설에서는 청구서(지급을 위한 클레임)를 Providence Health Plan에 제출합니다. Providence Health Plan은 이 청구서를 의료비 클레임 양식으로 처리합니다. 당사는 클레임 처리 방법을 설명하기 위해 EOB라고 불리기도 하는 혜택 설명서를 보내드립니다.
혜택 설명서 읽는 방법
정의가 포함된 혜택 설명서(PDF) 샘플을 확인하십시오.
혜택 설명서에 있는 정보는 다음을 반영합니다.
- 귀하가 받은 의료 서비스에 대해 제공자가 청구한 금액
- 적용된 모든 제공자 탕감(참여 제공자 이용 시)
- 귀하의 의료 혜택이 적용된 방식
- 받은 의료 서비스에 대해 Providence Health Plan이 지급한 금액
- 귀하가 부담해야 할 수 있는 모든 잔여 금액
- 혜택 설명서는 청구서가 아닙니다. 클레임의 일부 금액을 귀하가 부담해야 하는 경우, 제공자가 귀하께 청구서를 보내드립니다.
혜택 설명서를 받으면 서비스 날짜, 제공자 이름 및 받은 서비스를 포함하여 기재되어 있는 정보를 확인하십시오. 참고: 동일한 서비스에 대해 두 가지 이상의 혜택 설명서를 받을 수도 있습니다. 예를 들어, 귀하가 받은 검사실 검사에 대한 혜택 설명서를 받을 수 있습니다. 검사실 검사 결과를 판독한 병리학자에 대한 또 다른 혜택 설명서를 받을 수 있습니다.
클레임 처리 방법
Providence Health Plan은 대부분의 의료 클레임을 자동으로 처리하지만, 경우에 따라 클레임 처리 담당자가 클레임을 검토하여 지급을 결정합니다. 다음과 같은 여러 요인이 클레임 처리 방식에 영향을 미칠 수 있습니다.
- Providence Health Plan은 귀하의 참여 제공자와 감액된 금액을 지급하기 위해 계약을 체결할 수 있습니다. 혜택 설명서에서는 이를 "제공자 탕감"으로 지칭할 수도 있습니다.
- 귀하는 혜택의 비용이 지급되기 전에 연간 공제액을 지급해야 할 수도 있습니다.
- 귀하는 공동 부담금 또는 공동 보험료를 납부해야 할 수도 있습니다.
- 청구된 서비스는 보험에서 보장하지 않을 수도 있습니다. (보장되는 혜택은 혜택 요약을 참조하고 제외 및 제한 사항은 가입자 안내서를 참조하십시오.)
- 참여하지 않는 제공자로부터 서비스를 받은 경우, 일반, 관습 및 합리적인(UCR) 요금을 초과하는 금액을 부담하게 될 수도 있습니다.
가입자 책임(귀하의 지급 금액)
혜택 설명서에는 건강 보험에서 보장되지 않는 금액이 설명되어 있습니다. 귀하는 혜택 설명서에 "가입자 책임"으로 나열된 금액을 부담해야 합니다(예: 귀하가 공제액을 충족하지 못했거나 공동 보험료를 부담해야 하는 경우). 혜택 설명서는 청구서가 아니라는 점을 명심하십시오. 클레임의 일부 금액을 귀하가 부담해야 하는 경우, 제공자가 귀하께 청구서를 보내드립니다.
온라인 가입자 자료
Providence Health Plan에 가입하면 귀하의 보장 혜택을 강조한 혜택 요약을 포함한 정보를 받게 됩니다. 혜택 요약에는 귀하의 책임이 되는 모든 공제액, 공동 부담금 및 공동 보험료에 대한 정보가 포함되어 있습니다. Providence Health Plan에서는 가입자 안내서도 제공합니다. 이 문서는 보험 이용 방법을 설명하고 적용될 수 있는 제한 및/또는 제외 사항을 명시하고 있습니다. 이 자료는 myProvidence 계정에 등록하면 온라인으로도 확인할 수 있습니다.
myProvidence 계정에 등록하면 다음과 같은 추가 기능을 이용할 수 있습니다.
- 클레임 이력을 확인합니다.
- 혜택 요약 및 가입자 안내서를 확인합니다.
- 교체 가입자 ID 카드를 신청합니다.
- 수술이나 병원 방문, 분만 등과 같은 서비스를 미리 등록합니다.
- 특정 보험에 참여하는 제공자를 검색합니다.
문의처
EOB에 대한 질문이 있으시면 고객 서비스팀에 503-574-7500 또는 800-878-4445번으로 문의하십시오. 더욱 빠르게 도움을 드릴 수 있도록 클레임 번호(혜택 설명에 표시되어 있음)를 준비해 주십시오.