| In-network | |
|---|---|
| Cobertura de hospitalización1 | $0 de copago |
| Cobertura ambulatoria1 | $0 de copago por cirugía ambulatoria en un centro hospitalario |
| Centro de cirugía ambulatoria1 | $0 de copago por cirugía ambulatoria en un centro de cirugía ambulatoria |
| Visita del proveedor de atención primaria | $0 de copago |
| Visita a un especialista2 | $0 de copago |
| Medicina preventiva | Usted no paga nada |
| Atención de emergencias | $125 de copago Si es admitido en el hospital dentro de 24 horas, no tiene que pagar su copago por atención de emergencia. |
| Servicios urgentes | $0 de copago |
Detalles del plan
Providence Medicare Sycamore + Rx (HMO)
Resumen
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Prima mensual |
$0 |
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Deducible Anual |
$0 |
|
Importe máximo de pago propio |
$400 Dentro de la red |
Beneficios adicionales
Tarjeta dental Flex $2.700
$0 Atención oftalmológica de rutina
$0 Cobertura auditiva de rutina
$190 cada 3 meses para artículos OTC
$0 Por 60 viajes de ida
$0 Quiropráctica (24 visitas)
$0 Acupuntura (24 visitas)
Extra Help
Extra Help, también conocido como Subsidio de bajos ingresos de la Parte D, o LIS, es un programa federal que ayuda a reducir los costos de prescripción y los costos de la Parte D (prescripción) para los miembros de Medicare Advantage. Obtenga más información sobre Extra Help poniéndose en contacto con uno de los miembros de nuestro equipo que puede ayudarle a explicarle cómo funciona el programa.
Más informaciónRed de proveedores
Busque en la red integrada para encontrar proveedores de la red o farmacias cercanas. Al buscar, seleccione el plan Sycamore RX (HMO) como su red de proveedores.
Busque en la redFormulario
Busque en el formulario en línea para ver si sus fármacos con receta están cubiertos.
Busque el formulario en líneaInformación importante sobre este plan
Este plan está disponible en el condado de Orange en California.
No incluye ninguna prima de la Parte B que pueda tener que pagar. Debe continuar pagando su prima de Medicare Parte B.
- Servicios de interpretación multilingüe(PDF)
Tenemos servicios de intérprete gratuito para responder a cualquier pregunta que pueda tener sobre nuestro plan de salud o medicamentos. - Averigüe si cumple los requisitos para recibir Extra Help con sus primas
- Apelaciones médicas, determinación y procesos de reclamación
Para obtener más información sobre Providence Medicare Advantage Plans, póngase en contacto con el equipo de ventas.
Esta información está disponible en otro formato, incluidos CD de audio. Si necesita información del plan en otro formato, llame al servicio de atención al cliente al 503-574-8000 o al 1-800-603-2340 (TTY: 711). El servicio está disponible entre 8 a.m. y 8 p.m. (hora del Pacífico), siete días a la semana.
Nota importante sobre estas ventajas
Los miembros de nuestro plan obtienen todos los beneficios que Original Medicare presta, además de algunos extras por ser miembros de Providence Medicare Advantage Plans.
Resumen de beneficios
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Benefits
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Diagnostic Services + Labs & Imaging1
In-network Servicios de radiología diagnóstica (por ejemplo, IRM, ecografías, TC) $0 de copago Servicios de radiología terapéutica $50 de copago Radiografías ambulatorias $0 de copago Pruebas y procedimientos de diagnóstico $0 de copago Servicios de laboratorio $0 de copago -
Hearing Services
In-network Cobertura de Medicare2 $0 de copago Examen de rutina $0 de copago Audífonos $399 de copago por audífono - Avanzado
$699 de copago por audífono - Premium -
Dental Services
In-network Cobertura de Medicare2 $0 de copago Tarjeta odontológica Flex $2,700 de asignación por año calendario para cualquier servicio dental de su elección -
Vision Services
In-network Cobertura de Medicare2 $0 de copago
$0 de copago para examen de glaucomaExamen de rutina No hay coaseguro ni copago para un examen oftalmológico de rutina (incluida refracción) por año calendario Anteojos cubiertos por Medicare $0 de copago por un par de gafas o lentes de contacto cubiertos por Medicare después de cada cirugía de cataratas Anteojos o lentes de contacto de rutina Asignación de hasta $250 por año calendario para cualquier combinación de lentes recetados de rutina -
Mental Health Services1
In-network Hospitalización $0 de copago Visita ambulatoria de tratamiento individual y de grupo $0 de copago -
Skilled Nursing Facility1
In-network Centro de enfermería cualificado $0 de copago para los días 1-20
$50 de copago cada día por los días 21-100 -
Physical Therapy1
In-network Fisioterapia $0 de copago -
Ambulance1
In-network Ambulancias $100 de copago -
Transportation
In-network Transporte $0 de copago por 60 viajes de ida (máximo de 25 millas por trayecto) -
Medicare Part B Drugs1
In-network Fármacos de la Parte B de Medicare 0% - 20% of the total cost
(Insulin cost share up to $35 per month) -
Alternative Care
In-network Atención alternativa (servicios de quiropráctica, acupuntura y naturopatía) Quiropráctica: Copago de $0; 24 visitas cada año calendario
Acupuntura: Copago de $0; 24 visitas cada año calendario
Naturopatía: Copago de $0; 20 visitas cada año calendario -
Meal Delivery Program
In-network Programa de entrega de comidas
(solo después del alta)$0 de copago por 2 comidas por día durante 14 días, después de una hospitalización que califique como internación -
Over-the-Counter Items
In-network Artículos de venta libre $190 de asignación cada tres meses (tarjeta minorista, catálogo, pedidos en línea, por correo y por teléfono) -
Personal Emergency Response System
In-network Sistema personal de respuesta a emergencias (PERS) $0 de copago -
Wellness Program
In-network Programa de bienestar $0 de copago por membresías mensuales en un gimnasio con clubes de fitness participantes -
Wig
In-network Peluca No hay coaseguro ni copago por una peluca debido a la pérdida de cabello por quimioterapia.
1Los servicios pueden requerir autorización previa.
2Los servicios pueden requerir una derivación de su médico.
2Los servicios pueden requerir una derivación de su médico.
Fármacos con receta
-
Prescription Drug Deductible
Deducible anual
Dado que no hay deducible para el plan, esta etapa de pago no se aplica a usted.
-
Preferred Retail + Mail Order Cost Sharing
Up to 30 days Up to 60 days Up to 100 days Nivel 1 (Genérico preferido) $0 de copago $0 de copago $0 de copago Nivel 2 (genérico) $0 de copago $0 de copago $0 de copago Nivel 3 (Marca preferida) $40 de copago
($35 por insulina cubierta por la Parte D)$80 de copago
($70 por insulina cubierta por la Parte D)$120 de copago
($105 de copago para insulina cubierta por la Parte D, $95 de copago para pedido por correo)Nivel 4 (fármaco no preferido) $100 de copago $200 de copago $300 de copago Nivel 5 (nivel de especialidad) 33 % del total Sin cobertura Sin cobertura -
Standard Retail Cost Sharing
Up to 30 days Up to 60 days Up to 100 days Tier 1 (Preferred Generic) $16 copay $32 copay $48 copay Tier 2 (Generic) $20 copay $40 copay $60 copay Tier 3 (Preferred Brand) $47 copay
($35 copay for Part D covered insulin)$94 copay
($70 copay for Part D covered insulin)$141 copay
($105 copay for Part D covered insulin)Tier 4 (Non-Preferred Drug) $100 copay $200 copay $300 copay Tier 5 (Specialty Tier) 33% of total Not covered Not covered -
Medicare Part D benefit stages
Stage 1: This stage only applies to plans with a Part D deductible. You stay in this stage until you have met your Part D deductible for your Tier 3, 4, and 5 drugs.
Stage 2: You stay in this stage until your out-of-pocket costs reach $2,000, then you move to Stage 3.
Stage 3: Also known as Catastrophic Coverage. In this stage, you pay nothing for your covered Part D drugs.
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Participating Pharmacies
Con miles de farmacias en todo el país, tenemos una farmacia cerca de su casa.
Explore nuestro directorio de proveedores y farmacias para buscar una farmacia participante en la red cerca de usted. Para obtener más información sobre nuestros formularios o sobre nuestra cobertura de fármacos con receta, haga clic aquí.
El sistema formulario y la red de farmacias pueden cambiar en cualquier momento. Recibirá una notificación cuando sea necesario.
Mensaje importante sobre lo que paga por las vacunas - nuestro plan cubre la mayoría de las vacunas de la Parte D sin costo alguno para usted. Llame al servicio de atención al cliente para obtener más información.
Mensaje importante sobre lo que paga por la insulina - no pagará más de $35 por un suministro mensual de cada producto de insulina cubierto por nuestro plan, independientemente del nivel de reparto de costos en el que esté.
Obtenga el cuidado adecuado en el lugar y en el momento justos. Conozca los tipos de atención médica disponibles para miembros.
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Emergency Care - $$$$
When you think you may be in danger.
Use emergency care for suspected heart attack, stroke, severe abdominal pain, poisoning, choking, loss of consciousness, and uncontrolled bleeding.
Learn more
If you ever think your life or well-being could be in serious danger, call 911 immediately.
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ExpressCare Clinics - Free*
Tratamiento en persona en el día.
Cuando necesita ver a alguien y su proveedor habitual de atención médica no está disponible. Con muchas ubicaciones cómodas (algunas en su sucursal de Walgreens más cercana), es fácil encontrar una clínica cerca de usted.
No disponible en California.
Más información
*Las visitas a la clínica ExpressCare son gratuitas con la mayoría de los planes. Los servicios auxiliares, como pruebas de laboratorio, pueden requerir un reparto de costos adicional.
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ExpressCare Virtual - Free*
Obtener el cuidado que necesita, cuando lo necesita.
Hable con un proveedor desde cualquier lugar utilizando su tableta, teléfono inteligente o computadora. Esta es una gran opción para recetas y tratamientos que no requieren cuidados prácticos. Disponible en todo el país
No disponible en California.
*Las visitas de ExpressCare Virtual son gratuitas con la mayoría de los planes.
Más información -
Primary Care - $
Your primary healthcare partner.
Primary care providers develop a relationship with you and know your health history. Visit them for check-ups, managing chronic conditions, and specialist referrals.
Learn more -
Línea de asesoramiento de enfermería 24/7 - Gratuito
Acceso a la atención 24/7.
Los problemas de salud no encajan en un horario de 9 a 5, y su acceso a la información médica tampoco debería. Los afiliados a Providence Medicare Advantage Plans pueden llamar a la línea de asesoramiento de enfermería a cualquier hora para hacer preguntas sobre su salud.
Más información -
Servicio de urgencias - $$
When you need help right away.
Urgent care is where you turn when you know you need help and can’t wait for an appointment. This is best for minor injuries, cuts, burns, pains, and sprains.
Learn more