Мошенничество, растраты и злоупотребления

Общество сегодня обеспокоено ростом расходов на здравоохранение; при этом многие считают, что ничего не могут с этим поделать. Однако есть мнение, что до 3 процентов расходов на медицинское обслуживание тратится впустую из-за завышенных, дважды выставленных счетов или других мошеннических действий. За такие эксцессы платим мы все. Providence Health Plan стремится предотвращать, выявлять и сообщать о случаях мошенничества, растрат и злоупотреблений в сфере здравоохранения. Вы, участники нашего плана медицинского страхования, играете важную роль в решении этой проблемы. При этом вы защищаете и себя – от ненужных завышенных трат и потенциально более серьезных проблем, таких как кража личных данных.

Определение мошенничества, растрат и злоупотреблений в сфере здравоохранения

Мошенничество – это сознательная и преднамеренная попытка недобросовестно получить деньги по любой программе медицинского страхования. Мошенничество отличается от злоупотребления наличием четких доказательств, что действия были совершены сознательно и умышленно, либо по халатной неосторожности.

Растраты – это расходы на медицинское обслуживание, от которых можно отказаться без снижения качества обслуживания. Например, это чрезмерное использование (назначение слишком большого количества антибиотиков), недостаточное использование и неэффективное применение процедур или лекарств. Это также про неэффективность лишних анализов, задержки в лечении и излишнюю сложность процессов.

Злоупотребление определяется как ненадлежащие действия или выставление счетов, которые приводят к ненужным расходам.

Проблема на $60 миллиардов

Соединенные Штаты ежегодно тратят на здравоохранение более $2 трлн. Даже по сдержанным оценкам 3 % от этой суммы, или более $60 млрд. ежегодно, теряется в результате мошенничества, растрат и злоупотреблений.

В то время как подавляющее большинство врачей и других медицинских работников честны и соблюдают закон, именно те немногие, которые не являются таковыми, стоят всем нам денег и негативно влияют на здравоохранение. Даже честные медицинские специалисты могут совершить ошибки при выставлении счетов; поэтому в решении этой проблемы должно участвовать все общество.

Что для вас означают мошенничество, растраты и злоупотребления

Эти расходы отражаются на пациентах, налогоплательщиках и правительстве в виде повышения стоимости медицинского обслуживания, страховых взносов и налогов.

Ваша медицинская карта может содержать неверную информацию о вашей истории болезни.

Ложные счета, выставленные в результате кражи медицинской идентичности и мошенничества, приводят к искажению информации в вашей медицинской карте, что может затруднить получение страхового покрытия в будущем.

В крайних случаях ненужные или небезопасные процедуры могут привести к травмам или смерти.

Выявление мошенничества, растрат и злоупотреблений

• Вам звонит частное лицо или организация, заявляя, что они представляют Providence Health Plan, Medicare или другое государственное учреждение, и запрашивает у вас информацию о страховке, номер социального страхования, номер банковского счета, номер кредитной карты или другую личную информацию.
• Кто-то просит вас продать право на использование вашей карты медицинского страхования или карты рецептурных препаратов.
• Кто-то просит вас приобрести для него лекарства, используя вашу карту рецептурных препаратов.
• Вам было предложено подписаться на другой план и отказаться от участия в текущем плане в обмен на наличные или подарок на сумму более 15 долларов.
• В вашей аптеке вам выдали не все лекарства, которые должны были быть покрыты (врач назначил 30, а вам выдали 25), или с вас взяли деньги за лекарства, которые вы не получили.
• Вы получили препарат, отличный от назначенного вашим врачом, за исключением дженериков-заменителей.
• Вы считаете, что с вас более одного раза взималась доплата или франшиза.
• Вам выставлен счет за услуги специалиста, к которому вы не обращались.
• Вам выставлен счет за услуги, которые вы не получали, или вам выставлен счет за услуги в те дни, когда вы не были у медицинского специалиста.

Эти примеры — лишь небольшой перечень возможных ситуаций, связанных с мошенничеством, растратами и злоупотреблениями. Некоторые из них могут быть честными ошибками ваших медицинских специалистов. Если вы не уверены, была ли та или иная ситуация мошенничеством, растратой или злоупотреблением, вы всегда можете позвонить по телефону Providence Health Plan.

Четыре способа остановить мошенничество, растрату и злоупотребление

1. Ознакомьтесь с информацией

Прочитав политику плана или информацию о ваших бенефитах, вы узнаете, какие услуги покрывает ваш план. По объяснению бенефитов (EOB), присланному вам по почте после получения услуг, вы можете проверить, верна ли дата оказания услуг (получали ли вы услуги в эту дату?), была ли услуга фактически оказана, и не указаны ли какие-либо услуги ошибочно. Если у вас возникли вопросы относительно информации в EOB, обратитесь в регистратуру вашего медицинского учреждения и попросите объяснений; это может быть простая ошибка при выставлении счета. Если специалист/учреждение не может решить проблему, свяжитесь с Providence Health Plan по контактным данным ниже.

2. Будьте внимательны

Помните, что «бесплатные» предложения услуг или оборудования часто являются мошенническими схемами, призванными незаконно выставить вам и вашей страховой компании счет за лечение, которое вы не получите.

Помните, что предложения «знать, как выставить счет», чтобы получить непокрытую услугу или оплаченный товар, скорее всего, не являются законными.

Имейте в виду, что разрешение другим лицам пользоваться вашей картой медицинского страхования является мошенничеством, и за это вы можете быть привлечены к ответственности.

3. Защитите карту медицинского страхования

Оберегайте свою карту медицинского страхования, Medicare или Medicaid, как если бы это была ваша кредитная карта. Немедленно сообщите о потере или краже карты.

Не передавайте вашу медицинскую страховую карту или номера полисов продавцам, ходящим по домам, и лицам, предлагающим товары или услуги по телефону.

Вы можете в любое время проверить свои медицинские и аптечные заявки через наш безопасный онлайн-портал. Как и периодическая проверка кредитов, это позволяет убедиться, что заявки от вашего имени принадлежат вам и были поданы правильно. (Не все онлайн-службы доступны для всех участников плана. Просьба к участникам Medicare и Oregon Health Plan обращаться в клиентскую службу.) Если какая-либо заявка или рецепт выглядят подозрительно, вы можете обратиться в службу поддержки клиентов и (или) к своему врачу/медучреждению.

4. Сообщайте

Если у вас остались вопросы или опасения относительно мошенничества, свяжитесь с Providence Health Plan, используя приведенную ниже информацию.    

Сообщение о мошенничестве, растратах и злоупотреблениях

У вас есть несколько способов сообщить о мошенничестве, растратах или злоупотреблении:

• Заполнить онлайн-форму
• Конфиденциально позвоните в отдел специальных расследований Providence Health Plan Special Investigations Unit по номеру 503-574-8505 или по платному номеру 1-888-233-4101
• Заполните этот бланк для внешних направлений (PDF). Распечатайте его и отправьте нам по защищенному факсу или электронной почте по адресу:
  
  Special Investigations Unit
  Providence Health Plan
  P.O. Box 3150
  Portland, OR 97208-3150