Gian lận, lãng phí và lạm dụng
Mọi người đều lo lắng về chi phí chăm sóc sức khỏe ngày càng gia tăng và nhiều người cho rằng họ không thể làm gì được về điều đó. Tuy nhiên, ước tính cho thấy tới 3% chi phí chăm sóc sức khỏe bị lãng phí do tính phí quá mức, hóa đơn kép hoặc các hành vi tính phí gian lận khác. Tất cả chúng ta đều phải chi trả cho những khoản dư thừa này. Providence Health Plan cam kết ngăn ngừa, phát hiện và báo cáo các trường hợp gian lận, lãng phí và lạm dụng trong chăm sóc sức khỏe. Quý vị, các hội viên chương trình chăm sóc sức khỏe của chúng tôi, đóng vai trò quan trọng trong việc giúp chúng tôi giải quyết vấn đề này. Trong quá trình này, quý vị sẽ bảo vệ bản thân khỏi chi phí cao hơn không cần thiết và các mối quan ngại nghiêm trọng hơn, chẳng hạn như trộm cắp danh tính.
Xác định trường hợp gian lận, lãng phí và lạm dụng trong chăm sóc sức khỏe
Gian lận là hành động cố tình và có chủ ý nhằm cố gắng lấy tiền một cách không chính đáng từ bất kỳ chương trình quyền lợi chăm sóc sức khỏe nào. Gian lận được phân biệt với lạm dụng ở chỗ có bằng chứng rõ ràng rằng các hành động đã được thực hiện một cách có chủ ý, cố tình và cố ý hoặc với sự khinh suất đầy liều lĩnh.
Lãng phí là khi có thể bỏ bớt chi phí chăm sóc sức khỏe mà không làm giảm chất lượng chăm sóc, chẳng hạn sử dụng quá nhiều (kê quá nhiều kháng sinh), sử dụng không đúng mức và sử dụng thiếu hiệu quả các phương pháp điều trị hoặc thuốc. Đó còn là sự thiếu hiệu quả khi kiểm tra độ dư thừa, sự chậm trễ trong điều trị và làm cho các quy trình trở nên phức tạp một cách không cần thiết.
Lạm dụng được định nghĩa là các hành động không phù hợp hoặc thông lệ lập hóa đơn tạo ra chi phí không cần thiết.
Vấn đề 60 tỷ USD
Hoa Kỳ chi hơn 2 nghìn tỷ USD mỗi năm cho việc chăm sóc sức khỏe. Ước tính thận trọng là mỗi năm có 3%, hay hơn $60 tỷ, bị thất thoát do gian lận, lãng phí và lạm dụng.
Mặc dù phần lớn các bác sĩ và các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe đều trung thực và tuân thủ pháp luật, nhưng không phải chỉ một số ít người gây tốn kém tiền bạc cho tất cả chúng ta và ảnh hưởng tiêu cực đến việc chăm sóc sức khỏe. Ngay cả các nhà cung cấp trung thực cũng có thể mắc sai sót khi lập hóa đơn; mọi người đều có trách nhiệm giúp giải quyết vấn đề này.
Gian lận, lãng phí và lạm dụng có ý nghĩa gì đối với quý vị
Chi phí chăm sóc sức khỏe, phí bảo hiểm và thuế cao hơn ảnh hưởng đến bệnh nhân, người nộp thuế và chính phủ.
Hồ sơ y tế của quý vị có thể chứa thông tin không chính xác về tiền sử y tế của quý vị.
Các thủ tục thanh toán sai do đánh cắp danh tính y tế và gian lận làm thông tin trong hồ sơ y tế của quý vị bị sai lệch, điều này có thể khiến quý vị khó có thể được bảo hiểm trong tương lai.
Trong trường hợp cực kỳ nghiêm trọng, các thủ thuật không cần thiết hoặc không an toàn có thể gây thương tích hoặc tử vong.
Phát hiện gian lận, lãng phí và lạm dụng
- Một cá nhân hoặc tổ chức gọi cho quý vị, nói rằng họ đại diện cho Providence Health Plan, Medicare hoặc cơ quan chính phủ khác và yêu cầu quý vị cung cấp thông tin bảo hiểm, số An Sinh Xã Hội, số tài khoản ngân hàng, số thẻ tín dụng hoặc thông tin cá nhân khác.
- Ai đó yêu cầu quý vị bán việc sử dụng thẻ bảo hiểm y tế hoặc thẻ thuốc theo toa của quý vị.
- Ai đó yêu cầu quý vị lấy thuốc cho họ bằng thẻ thuốc kê đơn của quý vị.
- Quý vị được khuyến khích hủy đăng ký chương trình hiện tại và đăng ký một chương trình khác bằng cách tặng tiền mặt hoặc quà tặng có giá trị hơn $15.
- Nhà thuốc không cung cấp cho quý vị đủ số thuốc được kê (bác sĩ kê 30 nhưng họ chỉ cung cấp 25) hoặc quý vị bị tính phí cho các loại thuốc mà quý vị không nhận được.
- Quý vị nhận được một loại thuốc khác với thuốc mà bác sĩ kê, không bao gồm dược phẩm thay thế generic.
- Quý vị tin rằng mình đã bị tính phí hơn một lần cho khoản đồng thanh toán hoặc khấu trừ.
- Quý vị nhận hóa đơn cho các dịch vụ của một nhà cung cấp mà quý vị không hề gặp.
- Quý vị bị tính phí cho các dịch vụ mà quý vị không nhận được hoặc bị tính tiền dịch vụ cho những ngày mà quý vị không gặp nhà cung cấp.
Những ví dụ trên chỉ là số ít trong các tình huống gian lận, lãng phí và lạm dụng có thể xảy ra. Một vài trong số này có thể là sai sót không cố ý của nhà cung cấp dịch vụ của quý vị. Nếu không chắc chắn liệu một tình huống có phải là gian lận, lãng phí hoặc lạm dụng hay không, quý vị luôn có thể gọi đến Providence Health Plan.
Bốn cách để ngăn chặn gian lận, lãng phí và lạm dụng
1. Đọc
Bằng cách đọc thông tin về quyền lợi hoặc hợp đồng bảo hiểm của mình, quý vị sẽ biết những dịch vụ nào được đài thọ. Bằng cách đọc bản giải thích về quyền lợi (explanation of benefits, EOB) được gửi cho quý vị sau khi quý vị đã nhận được dịch vụ, quý vị sẽ biết liệu ngày dịch vụ có chính xác không (quý vị có nhận được dịch vụ vào ngày đó không?), liệu dịch vụ đã được thực hiện hay chưa, hoặc liệu có bất kỳ dịch vụ nào có vẻ không chính xác hay không. Nếu quý vị có thắc mắc về thông tin trên EOB, quý vị nên liên hệ với văn phòng của nhà cung cấp và yêu cầu giải thích, đây có thể đơn thuần là một lỗi lập hóa đơn. Nếu nhà cung cấp không giải quyết được vấn đề, hãy liên hệ với Providence Health Plan bằng cách sử dụng thông tin dưới đây.
2. Lưu ý:
Lưu ý rằng những lời đề nghị cung cấp dịch vụ hoặc thiết bị “miễn phí” thường là các âm mưu gian lận được thiết kế để lập hóa đơn bất hợp pháp cho quý vị và công ty bảo hiểm của quý vị cho các phương pháp điều trị mà quý vị sẽ không nhận được.
Lưu ý rằng các đề nghị “biết cách lập hóa đơn” để nhận dịch vụ không được đài thọ hoặc mặt hàng được thanh toán có thể không hợp pháp.
Lưu ý rằng việc cho phép người khác sử dụng thẻ bảo hiểm y tế của quý vị là hành vi gian lận và quý vị có thể bị truy tố.
3. Bảo vệ
Bảo vệ thẻ bảo hiểm sức khỏe, Medicare hoặc Medicaid của quý vị giống như thẻ tín dụng của quý vị. Báo cáo ngay khi thẻ bị mất hoặc bị đánh cắp.
Không cung cấp thẻ bảo hiểm sức khỏe hoặc số hợp đồng bảo hiểm của quý vị cho nhân viên bán hàng tận nhà hoặc các cố vấn pháp luật qua điện thoại.
Quý vị có thể kiểm tra yêu cầu bồi thường bảo hiểm y tế và nhà thuốc của mình bất cứ lúc nào trực tuyến thông qua cổng thông tin trực tuyến bảo mật của chúng tôi. Giống như việc thực hiện kiểm tra tín dụng định kỳ, điều này cho phép quý vị xác minh rằng các yêu cầu bồi thường dưới tên quý vị là của quý vị và đã được nộp chính xác. (Không phải tất cả các dịch vụ trực tuyến đều có sẵn cho tất cả các hội viên. Các hội viên Medicare và Bảo hiểm Y tế Oregon vui lòng gọi cho bộ phận dịch vụ khách hàng.) Nếu có yêu cầu bồi thường hoặc toa thuốc không phù hợp, quý vị có thể gọi cho bộ phận dịch vụ khách hàng và/hoặc nhà cung cấp của mình.
4. Báo cáo
Nếu quý vị vẫn có thắc mắc hoặc quan ngại rằng đã xảy ra gian lận, hãy liên hệ với Providence Health Plan bằng cách sử dụng thông tin dưới đây.
Báo cáo gian lận, lãng phí và lạm dụng
Quý vị có nhiều tùy chọn để báo cáo hành vi gian lận, lãng phí hoặc lạm dụng:
- Điền vào biểu mẫu trực tuyến này
- Gọi cho Đơn Vị Điều Tra Đặc Biệt của Providence Health Plan theo đường dây bảo mật 503-574-7503 hoặc số điện thoại miễn phí 888-294-8455
- Điền vào biểu mẫu giới thiệu bên ngoài này (PDF). In và gửi cho chúng tôi bằng fax bảo mật hoặc gửi thư của quý vị đến:
Special Investigations Unit
Providence Health Plan
P.O. Box 3150
Portland, OR 97208-3150