Gian lận, lãng phí và lạm dụng
Mọi người đều lo lắng về chi phí chăm sóc sức khỏe ngày càng gia tăng và nhiều người cho rằng họ không thể làm gì được về điều đó. Tuy nhiên, ước tính có tới 3% chi phí chăm sóc sức khỏe bị lãng phí do bị báo cáo cao hơn, hóa đơn trùng hoặc chi phí gian lận khác. Tất cả chúng ta đều phải chi trả cho những khoản dư thừa này. Providence Health Plan cam kết ngăn ngừa, phát hiện và báo cáo các trường hợp gian lận, lãng phí và lạm dụng trong chăm sóc sức khỏe. Quý vị, các hội viên chương trình chăm sóc sức khỏe của chúng tôi, đóng vai trò quan trọng trong việc giúp chúng tôi giải quyết vấn đề này. Trong quá trình này, quý vị sẽ bảo vệ bản thân khỏi chi phí cao hơn không cần thiết và các mối quan ngại nghiêm trọng hơn, chẳng hạn như trộm cắp danh tính.
Xác định trường hợp gian lận, lãng phí và lạm dụng trong chăm sóc sức khỏe
Gian lận là hành động cố tình và có chủ ý nhằm cố gắng lấy tiền một cách không chính đáng từ bất kỳ chương trình quyền lợi chăm sóc sức khỏe nào. Gian lận khác với lạm dụng ở chỗ có bằng chứng rõ ràng rằng các hành động đã được thực hiện một cách có chủ ý, cố tình và cố ý hoặc với sự coi thường bất chấp.
Lãng phí là khi chi phí chăm sóc sức khỏe có thể được loại bỏ mà không làm giảm chất lượng chăm sóc, chẳng hạn như sử dụng quá nhiều (kê toa quá nhiều thuốc kháng sinh), sử dụng không đủ và sử dụng không hiệu quả các phương pháp điều trị hoặc các loại thuốc. Lãng phí cũng là sự không hiệu quả khi xét nghiệm dư thừa, chậm trễ trong điều trị và làm cho các quy trình trở nên phức tạp một cách không cần thiết.
Lạm dụng được định nghĩa là các hành động không phù hợp hoặc thông lệ lập hóa đơn tạo ra chi phí không cần thiết.
Vấn đề 60 tỷ USD
Hoa Kỳ chi hơn 2 nghìn tỷ USD mỗi năm cho việc chăm sóc sức khỏe. Theo ước tính dè dặt, có 3%, hoặc hơn 60 tỷ USD mỗi năm bị thất thoát do gian lận, lãng phí và lạm dụng.
Mặc dù phần lớn các bác sĩ và các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe khác trung thực và hợp pháp, nhưng chỉ có một số ít người không gây tốn kém tiền bạc cho tất cả chúng ta và ảnh hưởng tiêu cực đến việc chăm sóc sức khỏe. Ngay cả các nhà cung cấp trung thực cũng có thể mắc sai sót khi lập hóa đơn; mọi người đều có trách nhiệm giúp giải quyết vấn đề này.
Gian lận, lãng phí và lạm dụng có ý nghĩa gì đối với quý vị
Chi phí chăm sóc sức khỏe, phí bảo hiểm và thuế cao hơn ảnh hưởng đến bệnh nhân, người nộp thuế và chính phủ.
Hồ sơ bệnh án của quý vị có thể chứa thông tin không chính xác về tiền sử bệnh của quý vị.
Các thủ thuật được lập hóa đơn sai do trộm cắp danh tính y tế và gian lận tạo ra thông tin không chính xác trong hồ sơ bệnh án của quý vị, điều này có thể khiến quý vị khó được bảo hiểm trong tương lai.
Trong trường hợp cực kỳ nghiêm trọng, các thủ thuật không cần thiết hoặc không an toàn có thể gây thương tích hoặc tử vong.
Phát hiện gian lận, lãng phí và lạm dụng
- Một cá nhân hoặc tổ chức gọi cho quý vị, nói rằng họ đại diện cho Providence Health Plan, Medicare hoặc cơ quan chính phủ khác và yêu cầu quý vị cung cấp thông tin bảo hiểm, số An Sinh Xã Hội, số tài khoản ngân hàng, số thẻ tín dụng hoặc thông tin cá nhân khác.
- Ai đó yêu cầu quý vị bán việc sử dụng thẻ bảo hiểm y tế hoặc thẻ thuốc theo toa của quý vị.
- Ai đó nhờ quý vị lấy thuốc cho họ bằng thẻ thuốc theo toa của quý vị.
- Quý vị được khuyến khích đăng ký một chương trình khác và hủy ghi danh chương trình hiện tại của mình với lời đề nghị tặng tiền mặt hoặc quà tặng có giá trị hơn 15 USD.
- Nhà thuốc của quý vị không cung cấp cho quý vị tất cả các loại thuốc nhẽ ra phải được đài thọ (bác sĩ của quý vị đã đặt hàng 30 và quý vị nhận được 25) hoặc quý vị đã bị tính phí cho các loại thuốc mà quý vị không nhận được.
- Quý vị nhận được một loại thuốc khác với thuốc mà bác sĩ của quý vị đã kê toa, không bao gồm thuốc thay thế thuốc gốc.
- Quý vị tin rằng quý vị đã bị tính phí nhiều lần cho khoản đồng thanh toán hoặc khoản khấu trừ của mình.
- Quý vị bị lập hóa đơn cho các dịch vụ của nhà cung cấp mà quý vị đã không thăm khám.
- Quý vị bị tính phí cho các dịch vụ mà quý vị không nhận được hoặc quý vị bị lập hóa đơn cho các dịch vụ vào những ngày mà quý vị không gặp nhà cung cấp.
Những ví dụ này chỉ là một danh sách nhỏ các tình huống gian lận, lãng phí và lạm dụng có thể xảy ra. Một vài trong số này có thể là sai sót không cố ý của nhà cung cấp dịch vụ của quý vị. Nếu không chắc chắn liệu một tình huống có phải là gian lận, lãng phí hoặc lạm dụng hay không, quý vị luôn có thể gọi đến Providence Health Plan.
Bốn cách để ngăn chặn gian lận, lãng phí và lạm dụng
1. Đọc
Bằng cách đọc thông tin về quyền lợi hoặc hợp đồng bảo hiểm của mình, quý vị sẽ biết những dịch vụ nào được đài thọ. Bằng cách đọc bản giải thích về quyền lợi (explanation of benefits, EOB) được gửi cho quý vị sau khi quý vị đã nhận được dịch vụ, quý vị sẽ biết liệu ngày dịch vụ có chính xác không (quý vị có nhận được dịch vụ vào ngày đó không?), liệu dịch vụ đã được thực hiện hay chưa, hoặc liệu có bất kỳ dịch vụ nào có vẻ không chính xác hay không. Nếu quý vị có thắc mắc về thông tin trên EOB, quý vị nên liên hệ với văn phòng của nhà cung cấp và yêu cầu giải thích, đây có thể đơn thuần là một lỗi lập hóa đơn. Nếu nhà cung cấp không giải quyết được vấn đề, hãy liên hệ với Providence Health Plan bằng cách sử dụng thông tin dưới đây.
2. Lưu ý:
Lưu ý rằng những lời đề nghị cung cấp dịch vụ hoặc thiết bị “miễn phí” thường là các âm mưu gian lận được thiết kế để lập hóa đơn bất hợp pháp cho quý vị và công ty bảo hiểm của quý vị cho các phương pháp điều trị mà quý vị sẽ không nhận được.
Lưu ý rằng các đề nghị “biết cách lập hóa đơn” để nhận dịch vụ không được đài thọ hoặc mặt hàng được thanh toán có thể không hợp pháp.
Lưu ý rằng việc cho phép người khác sử dụng thẻ bảo hiểm y tế của quý vị là hành vi gian lận và quý vị có thể bị truy tố.
3. Bảo vệ
Bảo vệ thẻ bảo hiểm sức khỏe, Medicare hoặc Medicaid của quý vị giống như thẻ tín dụng của quý vị. Báo cáo ngay khi thẻ bị mất hoặc bị đánh cắp.
Không cung cấp thẻ bảo hiểm sức khỏe hoặc số hợp đồng bảo hiểm của quý vị cho nhân viên bán hàng tận nhà hoặc các cố vấn pháp luật qua điện thoại.
Quý vị có thể kiểm tra yêu cầu bồi thường bảo hiểm y tế và nhà thuốc của mình bất cứ lúc nào trực tuyến thông qua cổng thông tin trực tuyến bảo mật của chúng tôi. Giống như việc thực hiện kiểm tra tín dụng định kỳ, điều này cho phép quý vị xác minh rằng các yêu cầu bồi thường dưới tên quý vị là của quý vị và đã được nộp chính xác. (Không phải tất cả các dịch vụ trực tuyến đều có sẵn cho tất cả các hội viên. Các hội viên Medicare và Oregon Health Plan vui lòng gọi cho bộ phận dịch vụ khách hàng.) Nếu có yêu cầu bồi thường hoặc toa thuốc không phù hợp, quý vị có thể gọi cho bộ phận dịch vụ khách hàng và/hoặc nhà cung cấp của mình.
4. Báo cáo
Nếu quý vị vẫn có thắc mắc hoặc quan ngại rằng đã xảy ra gian lận, hãy liên hệ với Providence Health Plan bằng cách sử dụng thông tin dưới đây.
Báo cáo gian lận, lãng phí và lạm dụng
Quý vị có nhiều tùy chọn để báo cáo hành vi gian lận, lãng phí hoặc lạm dụng:
- Điền vào biểu mẫu trực tuyến này
- Gọi bí mật cho Đơn Vị Điều Tra Đặc Biệt của Providence Health Plan theo số 503-574-8505 hoặc số điện thoại miễn phí 1-888-233-4101
- Điền vào biểu mẫu giới thiệu bên ngoài này (PDF). In và gửi cho chúng tôi bằng fax bảo mật hoặc gửi thư của quý vị đến:
Special Investigations Unit
Providence Health Plan
P.O. Box 3150
Portland, OR 97208-3150