Бланки индивидуальных и семейных планов
Для просмотра, заполнения и печати бланков на этой странице вам потребуется последняя версия программы Adobe Acrobat Reader, которую можно загрузить. Однако Adobe Acrobat Reader не позволяет сохранять заполненные или частично заполненные бланки на компьютере. Для сохранения вам потребуется полный пакет программ Adobe Acrobat версии 5.0 или более поздней.
-
Бланки регистрации индивидуального и семейного страхования на 2024 год
Новые кандидаты - Запросить расчет стоимости
Мы упростили просмотр вариантов планов и получение расчета стоимости наших планов медицинского страхования. Новые кандидаты могут получить расчет стоимости и зарегистрироваться на участие в программе онлайн, нажав на кнопку ниже.
Получить расчет стоимости и зарегистрироваться
Период открытой регистрации в индивидуальных и семейных планах Providence Health Plan закрыт.
Новые кандидаты, у которых произошло квалифицирующее событие, могут зарегистрироваться в индивидуальном и семейном плане 2024 года в течение специального периода регистрации, с 1 января 2024 года по 31 декабря 2024 года, используя приведенные ниже бланки регистрации.
2024 Жители штата Орегон
2024 Жители Вашингтона
Отправьте заполненное заявление по адресу:
Providence Health Plan
P.O. Box 4649
Portland, OR 97208-4649
Нужна помощь?
За помощью в выборе индивидуального и семейного плана обращайтесь в отдел продаж по телефону 503-574-5000 или 800-988-0088 (TTY: 711), с 8:00 до 17:00 (тихоокеанское время), с понедельника по пятницу.
-
Смена обслуживания
Используйте бланк смены обслуживания, если у вас изменились пособия и вам нужна помощь в смене обслуживания для текущих или ранее полученных услуг от предыдущего медицинского плана.
-
Требования и выставление счетов
Большинство поставщиков услуг выставляют счета компании Providence Health Plan напрямую, однако, если вам необходимо отправить медицинское требование в компанию Providence, воспользуйтесь этими бланками:
- Бланк заявления на медицинское обслуживание (PDF)
- Бланк заявления на альтернативное обслуживание (PDF)
(Пожалуйста, попросите вашего провайдера заполнить бланк заявления на альтернативное обслуживание) - Бланк возмещения расходов на медицинские поездки (PDF)
- Бланк возмещения дорожных расходов в связи с трансплантацией, Орегон (PDF)
- Бланк возмещения дорожных расходов в связи с трансплантацией, Вашингтон(PDF)
- Бланк возмещения расходов на проезд в связи с генной и адоптивной клеточной терапией (PDF)
Бланк заявления на лечение зрения
- Бланк возмещения расходов VSP (PDF)
(Используется, когда услуги оказываются специалистом, не входящим в VSP)
Для получения более подробной информации
Посетите нашу страницу «Требования и выставление счетов», чтобы подробнее узнать о том, как мы работаем.
Читать подробнее -
Аптека
-
Выбор медицинского центра
Выбор медицинского центра распространяется только на планы Choice и Connect. Если вы не уверены, что это относится к вашему плану Providence Health Plan, обратитесь в службу поддержки клиентов по телефону 503-574-7500 или 800-878-4445 (TTY: 711).
- Бланк выбора медицинского центра (PDF)
- Formulario de Providence para la selección de hogar médico (PDF)