Текущие участники могут вносить изменения в свою политику в течение открытого периода регистрации с 1 ноября 2024 г. по 15 января 2025 г., используя приведенные ниже бланки.

Планы для Орегона на 2025 год

С помощью этого бланка вы можете изменить свой план, добавить или исключить иждивенцев, а также прекратить страховое покрытие. 

 

Запросы на внесение изменений, полученные в период с 1 ноября 2024 г. по 31 декабря 2024 г., вступят в силу 1 января 2025 г. Запросы на внесение изменений, полученные в период с 1 января 2025 г. по 15 января 2025 г., вступят в силу 1 февраля 2025 г.

 

Если у вас есть полис Marketplace, посетите HealthCare.gov, чтобы внести изменения. 

• Онлайн-форма внесения изменений в план индивидуального и семейного страхования на 2025 г.
• Заполняемый бланк для внесения изменений в план индивидуального и семейного страхования на 2025 год (PDF)
  (Используйте, если вам нужно указать более шести иждивенцев)

Планы для Вашингтона на 2025 год

С помощью этого бланка вы можете изменить свой план, добавить или исключить иждивенцев, а также прекратить страховое покрытие. 

 

Запросы на внесение изменений, полученные в период с 1 ноября 2024 г. по 15 декабря 2024 г., вступят в силу 1 января 2025 г. Запросы на внесение изменений, полученные в период с 16 декабря 2024 г. по 15 января 2025 г., вступят в силу 1 февраля 2025 г. 

 

• Онлайн-форма внесения изменений в план индивидуального и семейного страхования на 2025 г.
• Заполняемый бланк для внесения изменений в план индивидуального и семейного страхования на 2025 год (PDF)
  (Используйте, если вам нужно указать более шести иждивенцев)

Действующие участники при наступлении квалифицирующего события в течение специального периода регистрации с 1 января 2024 г. по 31 декабря 2024 г. могут внести изменения в свой план, используя представленные ниже бланки.

2024 Oregon Plans

С помощью этого бланка вы можете изменить свой план, добавить или исключить иждивенцев, а также прекратить страховое покрытие.

 

Если у вас есть полис Marketplace, посетите HealthCare.gov, чтобы внести изменения. 

• Онлайн-форма изменения индивидуального и семейного страхования на 2024 г.
• Заполняемая форма изменения индивидуального и семейного страхования на 2024 г. (PDF)
  (Используйте, если вам нужно указать более шести иждивенцев)

Планы Washington на 2024 г.

С помощью этого бланка вы можете изменить свой план, добавить или исключить иждивенцев, а также прекратить страховое покрытие.

 

• Онлайн-форма изменения индивидуального и семейного страхования на 2024 г.
• Заполняемая форма изменения индивидуального и семейного страхования на 2024 г. (PDF)
  (Используйте, если вам нужно указать более шести иждивенцев)

Запросите доступ к записям плана медицинского страхования для участников:

• Providence Health Plan (PDF)

Измените записи плана медицинского страхования для участников:

• Providence Health Plan (PDF)

Ограничьте доступ к записям плана медицинского страхования для участников:

• Providence Health Plan (PDF)

Запрос на конфиденциальное сообщение для участников:

• Providence Health Plan (PDF) Орегон
• Providence Health Plan (PDF) Washington

Разрешить Providence Health Plans передавать вашу закрытую медицинскую информацию третьей стороне для участников:

• Providence Health Plan (PDF)

Наша команда по обслуживанию готова помочь вам в таких вопросах, как переход из одного медицинского плана в другой, поиск и налаживание отношений с новым специалистом в области физического или поведенческого здоровья, координация действий между специалистами и многое другое.

Перейдите на страницусмены обслуживания, чтобы подробнее узнать о поддержке, которую может оказать наша команда, и о том, с чего начать.

Большинство провайдеров выставляют счета Providence Health Plan напрямую, однако, если вам необходимо подать заявление на оплату медицинских услуг в Providence, используйте эти бланки: 

• Бланк заявления на медицинское обслуживание (PDF) 
• Бланк заявления на альтернативное обслуживание (PDF)
  (Пожалуйста, попросите вашего провайдера заполнить бланк заявления на альтернативное обслуживание)
• Бланк возмещения расходов на проезд в связи с генной и адоптивной клеточной терапией (PDF)
• Бланк возмещения расходов на медицинские поездки (PDF)
• Бланк возмещения дорожных расходов в связи с трансплантацией OR (PDF)
• Бланк возмещения дорожных расходов в связи с трансплантацией WA(PDF)

Бланки заявлений на лечение зрения

• Бланк возмещения расходов VSP (PDF)
  (Используется, когда услуги оказываются специалистом, не входящим в VSP)
• Бланк заявлений на лечение зрения (PDF)
  (Используйте, если у вас есть план Vision $200, Vision $300 или Vision $400, обслуживаемый планом Providence Health Plan)

• Бланк запроса на возмещение расходов на рецептурные препараты (PDF)
• Бланк предварительного разрешения рецептурного препарата (PDF)
• Единый бланк запроса предварительного разрешения рецепта (PDF)

Выбор медицинского центра распространяется только на планы Choice и Connect. Если вы не уверены, что это относится к вашему плану Providence Health Plan, обратитесь в службу поддержки клиентов по телефону 503-574-7500 или 800-878-4445 (TTY: 711). 

• Инструкции по выбору медицинского центра (PDF)
• Бланк выбора медицинского центра (PDF)
• Formulario de Providence para la selección de hogar médico (PDF)

Участники планов медицинского страхования, проживающие в штате Орегон, должны в течение 90 дней после регистрации выбрать или получить лечащего врача (PCP) для себя и каждого иждивенца, на которого распространяется страховое покрытие. Это связано с законопроектом 1529 сената штата Орегон, согласно которому планы медицинского страхования штата Орегон требуют назначения лечащего врача участникам, проживающим в штате Орегон. *Это относится ко всем планам, кроме Choice и Connect.

 

Для получения дополнительной информации о SB1529 посетите ProvidenceHealthPlan.com/SB1529

 

Бланк выбора лечащего врача (PDF)

Formulario de selección de profesional médico de cabecera (PDF)

 

ПРИМЕЧАНИЕ. Также можно войти в свою учетную запись myProvidence, чтобы напрямую выбрать лечащего врача. Перейдите в раздел «Выбор лечащего врача» в раскрывающемся меню «Мои специалисты» на верхней панели навигации. Используйте критерии поиска для просмотра вариантов. Затем выберите лечащего врача и нажмите «Принять». 

• Анкета о происшествии Providence (PDF)

• Другие виды медицинского страхования Providence (PDF)