사기, 낭비 및 남용
모든 사람이 의료비 상승에 대해 우려하며, 많은 사람들이 이에 대비할 수 있는 일은 없다고 생각합니다. 그러나 의료비의 최대 3%는 과도한 청구, 이중 청구 또는 기타 사기 청구로 인해 발생하는 것으로 추정됩니다. 우리 모두가 이러한 불필요한 비용을 부담하고 있습니다. Providence Health Plan은 의료 사기, 낭비 및 남용을 예방, 감지 및 보고하기 위해 최선을 다하고 있습니다. 이 문제를 해결하는 데 건강 플랜 회원 여러분이 중요한 역할을 합니다. 이를 통해 필요 이상으로 높은 비용과 신원 도난과 같은 잠재적으로 더 심각한 문제로부터 자신을 보호할 수 있습니다.
의료 사기, 낭비, 남용의 정의
사기는 의도적이고 고의적으로 모든 의료 혜택 프로그램에서 잘못된 이익을 획득하려는 행위입니다. 사기는 해당 행위를 고의로, 의도적으로, 의식적으로 또는 무모하게 무시하면서 저질렀다는 분명한 증거가 있다는 점에서 남용과 구별됩니다.
낭비는 약품의 과도한 사용(과도한 항생제 처방), 미사용 및 치료 또는 비효율적인 사용과 같이 치료 품질은 저하시키지 않으나 없앨 수 있는 의료 지출입니다. 이는 또한 중복 검사, 치료 지연 및 불필요하게 복잡한 프로세스와 같은 비효율성으로 이어집니다.
남용은 불필요한 비용을 발생시키는 부적절한 행동 또는 청구 관행을 말합니다.
60억 달러의 문제
미국은 연간 2조 달러 이상을 의료비로 지출합니다. 보수적인 추정치에 따르면 사기, 낭비 및 남용으로 인해 매년 3% 또는 60억 달러 이상이 손실되고 있습니다.
대다수의 의사와 기타 의료 서비스 제공자는 정직하고 합법적이며, 비용을 만들고 의료에 부정적인 영향을 미치는 건 극소수입니다. 정직한 제공자라도 청구 실수를 할 수 있으며 이 문제는 우리 모두가 해결해야 합니다.
사기, 낭비 및 남용이 여러분에게 의미하는 것
이 비용은 의료비, 보험료 및 세금 증가로 이어져 환자, 납세자 및 정부에 영향을 미칩니다.
고객님의 의료 기록에 병력이 잘못된 기재되어 있을 수 있습니다.
의료 신원 도난 및 사기로 인한 잘못된 청구 절차로 인해 의료 기록에 잘못된 정보가 생성되면 향후 보험 보장을 받기가 어려워질 수 있습니다.
극단적인 경우 불필요하거나 안전하지 않은 절차로 인해 부상이나 사망을 초래할 수 있습니다.
사기, 낭비 및 남용 알아보기
- 개인 또는 기관이 고객님께 전화를 걸어 Providence Health Plan, Medicare 또는 기타 정부 기관을 대표한다고 말하고 보험 정보, 사회 보장 번호, 은행 계좌 번호, 신용카드 번호 또는 기타 개인 정보를 요청하는 경우.
- 누군가가 의료 보험 카드 또는 처방 의약품 카드 사용을 판매하라고 하는 경우.
- 누군가가 처방 의약품 카드를 사용하여 의약품을 구해달라고 하는 경우.
- 현금이나 15달러 이상의 선물을 제공하면서 다른 플랜에 가입하고 현재 플랜에서 탈퇴할 것을 권장하는 경우.
- 약국이 보장 약품을 전부 제공하지 않았거나(의사가 30개를 주문했으면서 25개만 제공함) 받지 않은 약품에 요금이 부과된 경우.
- 의사가 처방한 것과 다른 약품을 받고, 제네릭 의약품은 포함되지 않은 경우.
- 공동 부담금 또는 공제금이 두 번 이상 청구되었다고 여겨질 경우.
- 진료를 보지 않은 제공자의 서비스에 대한 비용이 청구될 경우.
- 제공자에게 진료를 보지 않은 날짜에 서비스를 받았다거나 받지 않은 서비스에 대한 비용이 청구된 경우.
이러한 예는 사기, 낭비 및 남용 상황의 아주 작은 일부일 뿐입니다. 이 중 몇 가지는 제공자의 착각에 따른 실수로 발생할 수도 있습니다. 상황이 사기나 낭비, 남용인지 확실하지 않은 경우 언제든지 Providence Health Plan에 전화하세요.
사기, 낭비 및 남용을 방지하는 4가지 방법
1. 읽기
혜택 정보 또는 정책을 읽으면 어떤 서비스를 보장받는지 알 수 있습니다. 서비스를 받은 후 우편으로 발송되는 혜택 설명서(EOB)를 읽으면 서비스 날짜가 정확한지(해당 날짜에 서비스를 받았습니까?), 서비스 자체가 수행되었는지, 잘못된 서비스가 있는지를 알 수 있습니다. EOB에 대한 정보에 대해 궁금한 점이 있으시면 제공자에게 문의하여 설명을 요청하세요. 단순히 청구 오류일 수 있습니다. 제공자가 문제를 해결하지 못하는 경우 아래 정보로 Providence Health Plan에 문의하세요.
2. 확인할 사항
서비스나 장비를 "무료"로 제공하는 것은 고객님이 받지 않을 치료에 대해 고객님과 보험사에 불법적으로 비용을 청구하기 위한 사기 행위일 수 있습니다.
보장받지 않는 서비스나 품목에 대한 비용을 받고자 "청구 방법을 안다"고 제안해 오는 것은 합법적이지 않을 가능성이 높습니다.
다른 사람이 본인의 의료 보험 카드를 사용하는 것은 사기이며 기소될 수 있음에 주의하세요.
3. 보호
신용카드처럼 의료 보험, Medicare 또는 Medicaid 카드도 잘 관리해야 합니다. 카드 분실 또는 도난 시 즉시 신고하세요.
의료 보험 카드나 보험 번호를 방문판매원이나 전화상담원에게 알려주시 마세요.
보안 온라인 포털을 통해 언제든지 의료 및 약국 청구 내역을 온라인으로 확인할 수 있습니다. 정기적으로 신용을 확인하듯 가입자 이름의 청구건이 올바르게 제출되었는지 확인할 수 있습니다. (모든 온라인 서비스를 모든 회원에게 제공하는 것은 아닙니다. Medicare 및 오리건 건강 플랜 회원은 고객 서비스부에 문의하세요.) 청구나 처방이 올바르지 않은 경우 고객 서비스 및/또는 제공자에 문의할 수 있습니다.
4. 신고
사기 행위가 발생한 것 같거나 우려 사항이 있으시면 아래 정보로 Providence Health Plan에 문의하세요.
사기, 낭비 및 남용 신고하기
사기, 낭비 또는 남용을 신고하는 방법이 몇 가지 있습니다.
- 온라인 양식 작성하기.
- Providence Health Plan의 특별 조사부 503-574-8505 또는 1-888-233-4101(수신자 부담)에 보안을 유지하여 전화하기.
- 외부 의뢰 양식(PDF)을 작성하여 인쇄한 후 보안 팩스로 보내거나 다음 주소로 편지를 보내기.
Special Investigations Unit
Providence Health Plan
P.O. Box 3150
Portland, OR 97208-3150