Providence ExpressCare Virtual | 전체 보장 |
Providence ExpressCare Retail Health Clinic 방문 | 전체 보장 |
플랜 세부 정보
Connect Direct 5000 Silver
이 혜택에 대한 중요한 참고 사항
아래에는 연도 공제액을 충족한 후 네트워크 내 서비스에 대해 지불할 금액이 나와 있습니다.
("")이 표시되면 공제액이 적용되지 않습니다.
혜택 요약
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사용자 요청 방문
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예방적 치료
정기 건강 검진 및 아기 건강 관리 전체 보장
정기적인 백신 접종 및 투여 전체 보장
결장경 검사(예방용, 45세 이상) 전체 보장
부인과 검사(역년당 1회), 유방 검사 및 자궁암 조기 검사 전체 보장
유방 촬영 전체 보장
영양 컨설팅 전체 보장
금연, 상담/금연 수업 및 억제 약물 전체 보장
당뇨병 자기 관리 교육 전체 보장
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의사/전문 서비스
일차 의료 제공자 또는 자연병원 방문
직접 방문
화상첫 번째 3회 방문에 대해 $5 그 이후
$35
$10
대체 치료 제공자에 대한 진료실 방문(대면 또는 가상)
(지압 요법 촉진과 침술 서비스는 이러한 혜택에 대해 나열된 수준의 진료실 방문과 별도로 포함됩니다.)$35
전문가 진료실 방문(대면 또는 가상) $55
입원 병원 방문 40%
알레르기 접종 및 알레르기 혈청, 주사 및 주입 약물 40%
진료실 또는 병원 시설 내 수술 및 마취 40%
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진단 서비스
X선 촬영, 임상실험실 및 테스트 서비스(초음파 포함) 40%
첨단 영상촬영 서비스(예: PET, CT 또는 MRI) 40%
수면 연구 40%
진단 및 보조 유방 검사 전체 보장
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응급 진료 및 긴급 진료 서비스
응급 서비스
(응급 의료 상황에만 해당. 병원에 입원하는 경우, 모든 서비스는 입원 혜택의 대상이 됩니다.)
가맹업체
비가맹업체$250 그런 다음 40%
$250 그런 다음 40%응급 의료 운송(항공 및/또는 지상)
(응급 운송은 서비스 제공자가 네트워크 내 제공자인지 여부와 상관없이 보장됩니다.)
가망업체
비가맹업체:40%
40%
응급 치료 방문(생명을 위협하지 않는 질병/경미한 부상)
가맹업체
비가맹업체$55
$55
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병원 서비스
입원/관찰 치료 40%
전문 간호 시설(역년당 60일로 한정) 40%
입원 중 재활 치료
(역년당 30일로 한정; 머리/척추 부상의 경우 60일. 정신 건강 및 약물 사용 장애 서비스에는 제한이 적용되지 않습니다.)40%
입원 중 가활 치료
(역년당 30일로 한정; 머리/척추 부상의 경우 60일. 정신 건강 및 약물 사용 장애 서비스에는 제한이 적용되지 않습니다.)40%
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외래 환자 서비스
통원 수술 센터의 외래 수술 30%
병원 기반 시설의 외래 수술 40%
통원 수술 센터에서의 결장경 검사(비예방적) 30%
병원 기반 시설의 결장경 검사(비예방적) 40%
외래 투석, 주사, 화학요법 및 방사선 요법 40%
심장 재활(수술 후) 첫 번째 16회 방문에 대해 전체 보장 그런 다음 공제 후 40%
외래 환자 재활 서비스 물리적, 직업적 또는 음성 치료
(역년당 30회 방문으로 한정; 지정된 조건당 최대 30회 추가 방문. 정신 건강 및 약물 사용 장애 서비스에는 제한이 적용되지 않습니다.)40%
외래 환자 재활 서비스: 물리적, 직업적 또는 음성 치료
(역년당 30회 방문으로 한정; 지정된 조건당 최대 30회 추가 방문. 정신 건강 및 약물 사용 장애 서비스에는 제한이 적용되지 않습니다.)40%
시력 치료(불충분한 눈모음)
(평생당 12회 방문으로 한정)40%
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출산 서비스
출산 전 방문 전체 보장
출산 및 산후 의사/서비스 제공자 방문
공인 조산 간호사
일차 의료 제공자
OB/GYN 의사/의료 제공자
기타 모든 면허가 있는 출산 의료 제공자30%
30%
40%
40%
입원 병원/시설 서비스 40%
정기적인 신생아 간호 40%
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의료 기기, 용품 및 장치
의료 장비, 기기, 보철물/보장구 및 용품 40%
당뇨병 용품(예: 랜싯, 검사 스트립, 바늘, 혈당 모니터) 40%
보청기(3년마다 귀당 한 개의 보청기로 한정) 40%
탈착식 맞춤형 신발 교정술 40%
구강 수면 무호흡증 치료 장치 40% -
정신 건강 및 물질 사용 장애
입원 및 주거 서비스 40%
주간 치료, 집중 외래 환자 및 부분 입원 서비스 40%
외래 의료 서비스 제공자 방문
직접 방문
화상첫 번째 3회 방문에 대해 $5 그 이후
$35
$10
응용 행동 분석 40%
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가정 건강 및 호스피스
가정 건강 40%
호스피스 관리 전체 보장
임시 간호(호스피스 간호를 받는 가입자에게 한정, 연속 5일 한정, 평생당 최대 30일) 40%
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생물학적 피드백
지정된 진단에 대한 생물학적 피드백(일생당 10회 방문으로 한정, 정신 건강 및 약물 사용 장애 서비스에는 제한이 적용되지 않음) 40%
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척추 지압 치료(카이로프랙틱) 및 침술
지압 요법 촉진(역년당 20회 방문으로 한정) $25
침술(역년당 12회 방문으로 한정) $25
처방 의약품
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최대 30일 분량 공급
참여 소매, 선호 또는 전문 약국에서 최대 30일 분량 공급 1 계층 전체 보장
계층 2 $20
계층 3 $70
4등급 50%
5등급 스크립트 한도당 $200로 50%
6등급 50%
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90일 분량: 선호하는 소매점
참여 선호 소매 약국에서 90일 분량 1 계층 전체 보장
계층 2 $60
계층 3 $210
4등급 50%
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90일 분량: 우편 주문
참여 우편 주문 약국에서 90일 분량 계층 1 전체 보장
계층 2 $40
계층 3 $140
4등급 45%
정기 안과 서비스
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소아 안과 서비스(19세 미만)
정기적인 안과 검사(역년당 1회의 검사로 한정) 전체 보장
렌즈(역년당 1쌍으로한정)
단초점
선형 이초점
선형 삼초점
수정체 렌즈전체 보장
프레임(역년당 1쌍으로 한정; VSP의 Otis & Piper™ 안경 컬렉션에서 선택) 전체 보장
안경 대신 콘택트 렌즈 서비스 및 소재
표준: 역년당 1회 1쌍(안구당 1개의 콘택트 렌즈)
매월: 역년당 6개월 분량(안구당 6개의 렌즈)
격주당: 역년당 3개월 분량(안구당 6개의 렌즈)
매월: 역년당 3개월 분량(안구당 90개의 렌즈)전체 보장
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성인 안가 서비스
정기적인 안과 검사(역년당 1회의 검사로 한정) $25
소아 치과 서비스(19세 미만)
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예방
정기 검사(6개월마다 1회) 전체 보장
교익 X-선 검사({12개월마다 1 세트)
전체 보장
클리닝(6개월마다 1회)
전체 보장
국소 불화물(6개월마다 1회)
전체 보장
실란트(5년마다 치아당 1개, 영구 어금니의 복원되지 않은 폐색 표면으로 한정) 전체 보장
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기본
복원용 충전재 50%
공간 유지 관리자(공간당 1개) 50%
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주요 시술
구강 수술(발치 및 기타 경미한 시술) 50%
근관 치료 및 치주 치료 50%
스테인리스 스틸 크라운(유치의 경우 평생에 한 번, 영구 치아의 경우 24개월마다 한 번) 50%
도자기 크라운(7년 동안 치아당 1회) 50%
치아 및 브리지 시술(고정 브리지, 부분 및 전체 의치의 건설 또는 수리)은 7년당 한 번으로 한정됩니다.
16세 미만의 가족 구성원의 치아에는 적용되지 않습니다.
2개월 이내에 앞니를 빼낸 경우 또는 16세 이하 연령의 가족 구성원의 경우 앞니가 빠진 경우 부분 의치.50%
운동용 마우스 가드(16세 미만의 경우 12개월마다 1개, 16세 이상의 경우 24개월마다 1개로 한 번) 50%
5년마다 최대 $200까지 보장되는 폐색 가드(야간용 가드) 50%
구순 구개열과 무관하게 구개 파열을 치료하기 위한 치열 교정술 50%
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가입자 특전
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즉시 도움이 필요할 때.
긴급 치료는 도움이 필요하지만 진료 예약을 기다릴 수 없다는 것을 알게 될 때 찾는 곳입니다. 경미한 부상, 절단, 화상, 통증 및 염좌에 가장 적합합니다.
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위험에 처할 수 있다고 생각할 때.
심장마비, 뇌졸중, 심한 복통, 중독, 질식, 의식 상실 및 통제되지 않은 출혈이 의심되는 경우 응급 치료를 받으십시오.
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삶이나 건강이 심각한 위험에 처할 수 있다고 생각되면 즉시 911에 전화하십시오.