Мошенничество, растраты и злоупотребления

Общество сегодня обеспокоено ростом расходов на здравоохранение; при этом многие считают, что ничего не могут с этим поделать. Однако есть мнение, что до 3 процентов расходов на медицинское обслуживание тратится впустую из-за завышенных, дважды выставленных счетов или других мошеннических действий. За такие эксцессы платим мы все. Providence Medicare Advantage Plans стремится предотвращать, выявлять и сообщать о случаях мошенничества, растрат и злоупотреблений в сфере здравоохранения. Вы, участники нашего плана медицинского страхования, играете важную роль в решении этой проблемы. При этом вы защищаете и себя – от ненужных завышенных трат и потенциально более серьезных проблем, таких как кража личных данных.

Определение мошенничества, растрат и злоупотреблений в сфере здравоохранения

Мошенничество – это сознательная и преднамеренная попытка недобросовестно получить деньги по любому пособию медицинского страхования. Мошенничество отличается от злоупотребления наличием четких доказательств, что действия были совершены сознательно и умышленно, либо по халатной неосторожности.

Растраты – это расходы на медицинское обслуживание, от которых можно отказаться без снижения качества обслуживания. Например, это чрезмерное использование (назначение слишком большого количества антибиотиков), недостаточное использование и неэффективное применение процедур или лекарств. Это также про неэффективность лишних анализов, задержки в лечении и излишнюю сложность процессов.

Злоупотребление определяется как ненадлежащие действия или выставление счетов, которые приводят к ненужным расходам.

Проблема на 60 млрд. долларов

Соединенные Штаты ежегодно тратят на здравоохранение более $2 трлн. Даже по сдержанным оценкам 3 % от этой суммы, или более $60 млрд. ежегодно, теряется в результате мошенничества, растрат и злоупотреблений.

В то время как подавляющее большинство врачей и других медицинских работников честны и соблюдают закон, именно те немногие, которые не являются таковыми, стоят всем нам денег и негативно влияют на здравоохранение. Даже честные медицинские специалисты могут совершить ошибки при выставлении счетов; поэтому в решении этой проблемы должно участвовать все общество.

Что для вас означают мошенничество, растраты и злоупотребления

Эти расходы отражаются на пациентах, налогоплательщиках и правительстве в виде повышения стоимости медицинского обслуживания, страховых взносов и налогов.

Ваша медицинская карта может содержать неверную информацию о вашей истории болезни.

Ложные счета, выставленные в результате кражи медицинской идентичности и мошенничества, приводят к искажению информации в вашей медицинской карте, что может затруднить получение страхового покрытия в будущем.

В крайних случаях ненужные или небезопасные процедуры могут привести к травмам или смерти.

Выявление мошенничества, растрат и злоупотреблений

• Вам звонит частное лицо или организация, заявляя, что они представляют Providence Medicare Advantage Plan, Medicare или другое государственное учреждение, и запрашивает у вас информацию о страховке, номер социального страхования, номер банковского счета, номер кредитной карты или другую личную информацию.
• Кто-то просит вас продать право на использование вашей карты медицинского страхования или карты рецептурных препаратов.
• Кто-то просит вас приобрести для него лекарства, используя вашу карту рецептурных препаратов.
• Вам было предложено подписаться на другой план и отказаться от участия в текущем плане в обмен на наличные или подарок на сумму более 15 долларов.
• В вашей аптеке вам выдали не все лекарства, которые должны были быть покрыты (врач назначил 30, а вам выдали 25), или с вас взяли деньги за лекарства, которые вы не получили.
• Вы получили препарат, отличный от назначенного вашим врачом, за исключением дженериков-заменителей.
• Вы считаете, что с вас более одного раза взималась доплата или франшиза.
• Вам выставлен счет за услуги специалиста, к которому вы не обращались.
• Вам выставлен счет за услуги, которые вы не получали, или вам выставлен счет за услуги в те дни, когда вы не были у медицинского специалиста.

Эти примеры — лишь небольшой перечень возможных ситуаций, связанных с мошенничеством, растратами и злоупотреблениями. Некоторые из них могут быть честными ошибками ваших медицинских специалистов. Если вы не уверены, была ли та или иная ситуация мошенничеством, растратой или злоупотреблением, вы всегда можете позвонить по телефону Providence Medicare Advantage Plan.

Четыре способа остановить мошенничество, растраты и злоупотребление

1. Ознакомьтесь с информацией

Прочитав информацию о пособиях или полисе, вы узнаете, какие услуги покрываются. Прочитав описание пособий (EOB), которое отправляется вам по почте после получения услуг, вы узнаете, правильно ли указана дата обслуживания (оказывались ли вам услуги в этот день?), была ли оказана сама услуга, и не появились ли какие-либо услуги, которые не соответствуют действительности. Если у вас возникли вопросы по поводу информации, указанной в EOB, обратитесь в офис вашего провайдера и попросите дать вам объяснения, возможно, это простая ошибка в выставлении счета. Если провайдер не может решить проблему, свяжитесь с Providence Medicare Advantage Plans по контактным данным ниже.

2. Будьте внимательны

Помните, что «бесплатные» предложения услуг или оборудования часто являются мошенническими схемами, призванными незаконно выставить вам и вашей страховой компании счет за лечение, которое вы не получите.

Помните, что предложения «узнать, как выставить счет», чтобы получить оплату за непокрываемую услугу или оплаченный товар, скорее всего, не являются законными.

Имейте в виду, что разрешение другим лицам пользоваться вашей картой медицинского страхования является мошенничеством, и за это вы можете быть привлечены к ответственности.

3. Защититесь

Защищайте свою карту медицинского страхования, Medicare или Medicaid так же, как свою кредитную карту. Немедленно сообщите о потере или краже карты.

Не передавайте вашу медицинскую страховую карту или номера полисов коммивояжерам и лицам, предлагающим товары или услуги по телефону.

Вы можете в любое время проверить свои медицинские и аптечные заявления в режиме онлайн через наш безопасный интернет-портал. Как и периодическая проверка кредитоспособности, это позволит вам убедиться в том, что заявления, поданные на ваше имя, принадлежат вам и были поданы правильно. (Не все онлайн-службы доступны для всех участников плана. Просьба к участникам Medicare и Oregon Health Plan обращаться в службу поддержки клиентов.) Если в заявлении или рецепте что-то не так, вы можете позвонить в службу поддержки и/или своему провайдеру.

4. Информируйте

Если у вас остались вопросы или опасения относительно мошенничества, свяжитесь с Providence Medicare Advantage Plans, используя приведенную ниже информацию.

Сообщение о мошенничестве, растратах и злоупотреблениях

У вас есть несколько способов сообщить о мошенничестве, растратах или злоупотреблении:

• Заполнить онлайн-форму
• Конфиденциально позвоните по телефону 503-574-7503 на горячую линию по вопросам честности и нормативно-правового регулирования компании Providence Medicare Advantage Plan
• Заполните этот бланк для внешних направлений (PDF). Распечатайте его и отправьте нам по почте или защищенному факсу.

Если вы решите заполнить бланк для внешних направлений (PDF), отправьте письмо по адресу:

Отдел специальных расследований

Providence Medicare Advantage Plans
P.O. Box 3150
Portland, OR 97208-3150