| In-network | |
|---|---|
| Страховое покрытие госпитализации1 | Доплата 395 долл. ежедневно за дни 1–4 Доплата 0 долл. ежедневно за день 5 и последующие |
| Страховое покрытие амбулаторного обслуживания1 | Доплата 310 долл. за амбулаторную хирургию в больничном учреждении |
| Центр амбулаторной хирургии1 | Доплата 250 долл. за амбулаторную хирургию в центре амбулаторной хирургии |
| Визит к лечащему врачу | Доплата 0 долл. |
| Визит к специалисту | Доплата 45 долл. |
| Профилактика | Вы ничего не платите |
| Экстренная помощь | Доплата 125 долл. Если вы попали в больницу в течение 24 часов, доплата за экстренную помощь не начисляется. |
| Срочное обслуживание | Доплата 25 долл. Если вы попали в больницу в течение 24 часов, доплата за срочную помощь не начисляется. |
Описание плана
Providence Medicare Pine + Rx (HMO)
Обзор
|
Ежемесячный страховой взнос |
$0 |
|
Годовая франшиза |
$0 |
|
Макс. сумма личных затрат |
$6,000 в сети |
Важная информация об этом плане
Этот план доступен в округах Benton, Franklin, Snohomish, Spokane и Walla Walla в Washington.
Не включает страховой взнос Части B, который вам, возможно, придется заплатить. Вы должны продолжать оплачивать страховой взнос Medicare за часть B.
- Услуги многоязычного переводчика (PDF)
Мы предоставляем услуги бесплатного переводчика, который ответит на любые ваши вопросы о нашем плане медицинского обслуживания или плане покрытия лекарственных препаратов. - Узнайте, имеете ли вы право на Extra Help по страховым взносам
- Медицинские апелляции, определения и процессы рассмотрения жалоб
Для получения дополнительной информации о планах Providence Medicare Advantage Plan обратитесь в отдел продаж.
Эта информация доступна в разных форматах, в том числе на аудио-CD. Если вам необходима информация о плане в другом формате, позвоните в службу поддержки клиентов по номеру 503-574-8000 или 1-800-603-2340 (TTП: 711). Услуги предоставляются с 8:00 до 20:00 (тихоокеанское время) без выходных.
Важное примечание к этим пособиям
Участники нашего плана получают все пособия, предусмотренные планом Original Medicare, а также некоторые дополнительные льготы как участники планов Providence Medicare Advantage.
Benefit Summary
-
Benefits
-
Diagnostic Services + Labs & Imaging1
In-network Диагностическое радиологическое исследование (МРТ, УЗИ, КТ и др.) 20% от общей стоимости до 250 долл. в день Услуги терапевтической радиологии 20% от общей стоимости Амбулаторный рентген Доплата 0 долл. Диагностические тесты и процедуры 20% от общей стоимости Лабораторные услуги Доплата 0 долл. -
Hearing Services
In-network Покрытие Medicare Доплата 45 долл. Регулярный осмотр Доплата 0 долл. Слуховые аппараты Доплата 699 долл. за слуховой аппарат - Advanced
Доплата 999 долл. за слуховой аппарат - Premium -
Dental Services
In-network Покрытие Medicare Доплата 45 долл. Embedded Preventive Доплата 0 долл. включает осмотры, чистки, рентгеновские снимки, фторирование. Действуют ограничения. Опция Покрывается за дополнительный страховой взнос. Нажмите, чтобы узнать подробнее. Стоматологическая карта Flex Скидка в размере 400 долл. в календарный год на любые стоматологические услуги по вашему выбору -
Vision Services
In-network Покрытие Medicare Доплата 45 долл.
Доплата 0 долл. за скрининг глаукомыРегулярный осмотр Оплата сострахования или доплата за одно плановое обследование зрения (включая рефракцию) в течение календарный год не предусмотрена Покрытие программой Medicare затрат на очки Доплата 0 долл. за одну пару очков или контактных линз, покрываемых Medicare, после каждой операции по удалению катаракты Стандартные очки или контактные линзы Скидка в размере до 250 долл. за календарный год на любую комбинацию обычных рецептурных очков -
Mental Health Services1
In-network Посещение стационара Доплата 325 долл. ежедневно за дни 1–5
Доплата 0 долл. за дни 6–90Индивидуальный амбулаторный визит, посещение групповой терапии Доплата 40 долл. -
Skilled Nursing Facility1
In-network Учреждение квалифицированного сестринского ухода Доплата 0 долл. за дни 1–20
Доплата 214 долл. за каждый из дней 21–100 -
Physical Therapy1
In-network Физиотерапия Доплата 40 долл. -
Ambulance1
In-network Скорая помощь Доплата 275 долл. -
Transportation
In-network Транспортировка Покрытие не предусмотрено -
Medicare Part B Drugs1
In-network Medicare, часть В, медицинские препараты 0% - 20% of the total cost
(Insulin cost share up to $35 per month) -
Alternative Care
In-network Альтернативное обслуживание (услуги натуропата, мануальной терапии, акупунктура) Услуги мануальной терапии: Доплата 20 долл.; 18 посещений в календарный год
Акупунктура: Доплата 20 долл.; 18 посещений в календарный год
Натуропат: Доплата 20 долл.; 6 посещений в календарный год -
Meal Delivery Program
In-network Программа доставки еды
(только после выписки)Доплата 0 долл. за 2 приема пищи в день в течение 14 дней после удовлетворяющей требованиям стационарной госпитализации -
Over-the-Counter Items
In-network Товары, отпускаемые без рецепта: 105 долл. каждые 3 месяца (розничная карточка, каталог, онлайн, почта и заказ по телефону). -
Personal Emergency Response System
In-network Персональная система экстренного реагирования (PERS) Доплата 0 долл. -
Wellness Program
In-network Программа Wellness Доплата 0 долл. за месячный абонемент в тренажерный зал в участвующих фитнес-клубах -
Wig
In-network Парик Оплата сострахования или доплата за один парик в связи с потерей волос в результате химиотерапии не предусмотрена. -
Понижающая покупка, Часть B
$16 Понижающая покупка, Часть B Снижение премии по части B программы Medicare, также известное как понижающая покупка по части B, – это льгота, которая снизит ежемесячную премию по части B на 16 долл. Providence Medicare Advantage Plans производит расчеты непосредственно с администрацией социального страхования (SSA). Если вы оплачиваете страховую премию по части B через социальное обеспечение, ваш ежемесячный чек по социальному страхованию увеличится на 16 долл. Если вы оплачиваете страховую премию по части B непосредственно в Medicare, ваш ежемесячный платеж премии будет на 16 долл. меньше.
1Services may require prior authorization.
Prescription Drugs
-
Prescription Drug Deductible
Ежегодная франшиза
195 долл. (отсутствует на уровне 1 и 2) -
Preferred Retail + Mail Order Cost Sharing
Up to 30 days Up to 60 days Up to 100 days Уровень 1 (предпочтительный дженерик) Доплата 0 долл. Доплата 0 долл. Доплата 0 долл. Уровень 2 (дженерик) Доплата 10 долл. в приоритетном розничном пункте
Доплата 0 долл. за почтовый заказДоплата 20 долл. в приоритетном розничном пункте
Доплата 0 долл. за почтовый заказДоплата 30 долл. в приоритетном розничном пункте
Доплата 0 долл. за почтовый заказУровень 3 (предпочтительный бренд) Доплата 40 долл.
(доплата 35 долл. за инсулин, покрываемый Частью D)Доплата 80 долл.
(доплата 70 долл. за инсулин, покрываемый Частью D)Доплата 120 долл.
(Доплата 105 долл. за инсулин, покрываемый Частью D; доплата 95 долл. за почтовые заказы)Уровень 4 (непредпочтительный препарат) Доплата 100 долл. Доплата 200 долл. Доплата 300 долл. Уровень 5 (специальный) 30% от общей суммы Покрытие не предусмотрено Покрытие не предусмотрено -
Standard Retail Cost Sharing
Up to 30 days Up to 60 days Up to 100 days Tier 1 (Preferred Generic) $16 copay $32 copay $48 copay Tier 2 (Generic) $20 copay $40 copay $60 copay Tier 3 (Preferred Brand) $47 copay
($35 copay for Part D covered insulin)$94 copay
($70 copay for Part D covered insulin)$141 copay
($105 copay for Part D covered insulin)Tier 4 (Non-Preferred Drug) $100 copay $200 copay $300 copay Tier 5 (Specialty Tier) 30% of total Not covered Not covered -
Medicare Part D benefit stages
Stage 1: This stage only applies to plans with a Part D deductible. You stay in this stage until you have met your Part D deductible for your Tier 3, 4, and 5 drugs.
Stage 2: You stay in this stage until your out-of-pocket costs reach $2,000, then you move to Stage 3.
Stage 3: Also known as Catastrophic Coverage. In this stage, you pay nothing for your covered Part D drugs.
-
Participating Pharmacies
По всей стране их тысячи, поэтому мы найдем аптеку рядом с вашим домом.
Ознакомьтесь с нашим каталогом специалистов и аптечным справочником, чтобы найти ближайшую к вам аптеку-участника. Для получения дополнительной информации о наших рецептурных перечнях или о покрытии рецептурных препаратов нажмите здесь.
The Formulary and/or pharmacy network may change at any time. You will receive notice when necessary.
Important Message About What You Pay for Vaccines - Our plan covers most Part D vaccines at no cost to you. Call Customer Service for more information.
Important Message About What You Pay for Insulin - You won’t pay more than $35 for a one-month supply of each insulin product covered by our plan, no matter what cost-sharing tier it’s on.
Получите обслуживание, отвечающее вашим потребностям – в нужное время и в нужном месте. Узнайте о доступных для участников типах медицинского обслуживания.
-
Emergency Care - $$$$
When you think you may be in danger.
Use emergency care for suspected heart attack, stroke, severe abdominal pain, poisoning, choking, loss of consciousness, and uncontrolled bleeding.
Learn more
If you ever think your life or well-being could be in serious danger, call 911 immediately.
-
ExpressCare Clinics - Free*
Лечение в день обращения при личном обращении к специалисту.
Возможность обратиться к специалисту в случае, если ваш лечащий/семейный врач недоступен. Благодаря большому количеству пунктов и их удобному расположению (некоторые из них находятся в ближайшем к вам Walgreens) вы легко найдете клинику рядом с вами.
Недоступно в Калифорнии.
Читать подробнее
*Визиты ExpressCare Clinic бесплатны для участников большинства планов. Оказание дополнительных услуг, таких как лабораторные анализы, может потребовать вашего участия в покрытии стоимости этих услуг.
-
ExpressCare Virtual - Free*
Обслуживание, отвечающее вашим потребностям, в нужное время.
Общайтесь с медицинскими специалистами из любого места через планшет, смартфон или компьютер. Отличный вариант для назначения лекарств и терапии в случаях, когда не требуется личный прием у специалиста. Услуга доступна по всей стране.
Недоступно в Калифорнии.
*Визиты ExpressCare Virtual бесплатны для участников большинства планов.
Подробнее -
Primary Care - $
Your primary healthcare partner.
Primary care providers develop a relationship with you and know your health history. Visit them for check-ups, managing chronic conditions, and specialist referrals.
Learn more -
Круглосуточная горячая линия сестринской поддержки – бесплатно
Доступ к обслуживанию 24/7.
Проблемы со здоровьем не укладываются в график с 9 до 5, поэтому и доступ к медицинской информации не должен ограничиваться этим графиком. Участники планов Providence Medicare Advantage могут круглосуточно звонить на горячую линию сестринской поддержки и задавать вопросы о своем здоровье.
Подробнее -
Неотложная помощь — $$
When you need help right away.
Urgent care is where you turn when you know you need help and can’t wait for an appointment. This is best for minor injuries, cuts, burns, pains, and sprains.
Learn more