• 건강 플랜 기록에 대한 접근 요청 (PDF)
• 가입자에 대한 건강 플랜 기록 변경 (PDF)
• 가입자에 대한 건강 플랜 기록 접근 제한 (PDF)
• Oregon 가입자에 대한 기밀 소통 요청 (PDF)
• Washington 가입자에 대한 기밀 소통 요청 (PDF)
• Providence Health Plan이 가입자에 대한 보호 대상 건강 정보를 제3자와 공유하도록 허용 (PDF)

• 케어 전환 요청 (PDF)

대부분의 제공자는 Providence Health Plan에 직접 청구합니다. 그러나 Providence에 의료비 클레임을 제출해야 하는 경우 다음 양식을 사용하십시오. 

• 의료비 청구 양식(PDF) 
• 정신 건강/화학적 의존성 청구 양식 (PDF)
  Providence St. Joseph Health Southern California 간병인 전용: 정신 건강/화학적 의존성 환급(모든 서비스 날짜)을 위해 이 양식을 사용하십시오.
  
  다른 모든 가입자의 경우: 12/31/2020 이전의 서비스 날짜에 대한 정신 건강/화학적 의존성 의료비 상환은 이 양식을 사용하십시오. 1/1/2021 이후의 서비스의 경우 의료비 청구 양식(상기 양식)을 사용하십시오.
• 서비스 제공자용 대안 케어 청구 양식 (PDF)
• 의료 교통편 비용 상환 양식(PDF)
• 이식 관련 교통편 비용 상환 양식(PDF)

• 처방 의약품 상환 요청 양식(PDF)
• 처방 의약품 사전 승인 양식(PDF)
• 단일 사전 승인 처방 요청 양식(PDF)