• Yêu cầu truy cập hồ sơ chương trình bảo hiểm y tế của quý vị (PDF)
• Thực hiện thay đổi hồ sơ chương trình bảo hiểm y tế của quý vị cho các thành viên (PDF)
• Hạn chế truy cập hồ sơ chương trình bảo hiểm y tế của quý vị cho các thành viên (PDF)
• Yêu cầu liên lạc bảo mật cho các thành viên Oregon (PDF)
• Yêu cầu liên lạc bảo mật cho các thành viên Washington (PDF)
• Cho phép Providence Health Plan chia sẻ thông tin sức khỏe được bảo vệ của quý vị với bên thứ ba cho các thành viên (PDF)

• Yêu cầu chuyển đổi chăm sóc (PDF)

Hầu hết các nhà cung cấp xuất hóa đơn trực tiếp cho Providence Health Plan; tuy nhiên, nếu quý vị phải nộp yêu cầu bồi thường y tế cho Providence, vui lòng sử dụng các biểu mẫu sau: 

• Mẫu yêu cầu bồi thường y tế (PDF) 
• Mẫu yêu cầu bồi thường về sức khỏe tâm thần/nghiện hóa chất (PDF)
  CHỈ dành cho người chăm sóc tại Providence St. Joseph Health Southern California: vui lòng sử dụng biểu mẫu này để hoàn trả tiền cho các dịch vụ về sức khỏe tâm thần/nghiện hóa chất (tất cả các ngày sử dụng dịch vụ).
  
  Đối với TẤT CẢ các thành viên KHÁC: Sử dụng biểu mẫu này để hoàn trả tiền cho các dịch vụ về sức khỏe tâm thần/nghiện hóa chất cho các ngày sử dụng dịch vụ vào hoặc trước ngày 31/12/2020. Đối với các dịch vụ vào hoặc sau ngày 1/1/2021, hãy sử dụng mẫu yêu cầu bồi thường Y tế (ở trên).
• Mẫu yêu cầu bồi thường chăm sóc thay thế (PDF)
• Mẫu bồi hoàn chi phí đi lại chăm sóc y tế (PDF)
• Mẫu bồi hoàn chi phí đi lại để cấy ghép (PDF)

• Mẫu yêu cầu bồi hoàn thuốc kê đơn (PDF)
• Mẫu phê duyệt trước thuốc kê đơn (PDF)
• Mẫu yêu cầu đơn thuốc phê duyệt trước đồng nhất (PDF)