Trước khi quý vị mua đơn thuốc của mình tại nhà thuốc ngoài mạng lưới, hãy gọi cho bộ phận dịch vụ khách hàng để xem liệu có nhà thuốc trong mạng lưới nào tại khu vực của quý vị mà quý vị có thể mua đơn thuốc của mình từ đó hay không. Nếu quý vị đến một nhà thuốc ngoài mạng lưới vì những lý do được liệt kê dưới đây, quý vị có thể phải trả toàn bộ chi phí (thay vì chỉ trả khoản đồng bảo hiểm hoặc đồng thanh toán khi quý vị mua đơn thuốc). Quý vị có thể yêu cầu chúng tôi bồi hoàn cho quý vị phần chia sẻ chi phí của chúng tôi bằng cách nộp đơn yêu cầu bồi thường bản giấy. Quý vị nên nộp yêu cầu bồi thường cho chúng tôi nếu quý vị mua đơn thuốc tại nhà thuốc ngoài mạng lưới vì bất kỳ số tiền nào mà quý vị thanh toán cho một loại thuốc Phần D được đài thọ, sẽ giúp quý vị đủ điều kiện được bảo hiểm thảm họa. Xem nội dung dưới đây để biết thông tin về cách nộp yêu cầu bồi thường bản giấy.

Nếu chúng tôi thanh toán cho các loại thuốc mà quý vị nhận được tại một hiệu thuốc ngoài mạng lưới, quý vị vẫn có thể phải thanh toán cho các loại thuốc của mình nhiều hơn số tiền quý vị sẽ phải trả nếu quý vị đến một nhà thuốc trong mạng lưới.

Vui lòng gửi thư hoặc fax một bản sao hóa đơn kê đơn chi tiết cùng với một bản sao biên lai bán hàng nếu có. Xin lưu ý rằng chỉ riêng biên lai bán hàng là chưa đủ vì nó không có đủ thông tin liên quan cần thiết để Bồi Hoàn Trực Tiếp Cho Thành Viên (DMR).

Hóa đơn liệt kê chi tiết nên bao gồm các thông tin sau:

• Tên, Địa Chỉ, Số Điện Thoại của Nhà Thuốc;
• Số Đơn Thuốc (Rx);
• Ngày Bán;
• Tên Thuốc;
• Mã Thuốc Quốc Gia (NDC);
• Số Lượng và Số Ngày Dùng;
• Tên Nhà Cung Cấp; và
• Chi Phí/Trách Nhiệm Của Thành Viên.

Gửi thư đến:
Providence Medicare Advantage Plans
Attn: Pharmacy Services
P.O. Box 3125
Portland, OR 97208-3125

Fax: 503-574-8646 hoặc 1-800-249-7114

Hầu hết các vắc-xin được tiêm tại văn phòng của nhà cung cấp đều được coi là ngoài mạng lưới. Vui lòng sử dụng một nhà thuốc trong mạng lưới để nhận vắc-xin. Một hiệu thuốc trong mạng lưới có thể gửi yêu cầu thanh toán vắc-xin của quý vị trực tiếp cho PHIP Providence Medicare Advantage Plans. Nếu quý vị nhận vắc-xin tại văn phòng của nhà cung cấp, quý vị sẽ phải trả toàn bộ giá và nộp biên lai để được bồi hoàn.

Chúng tôi sẽ đài thọ các đơn thuốc được mua tại một nhà thuốc ngoài mạng lưới cho các trường hợp khẩn cấp về y tế và trong một số tình huống thông thường cho lượng thuốc tối đa 31 ngày. Các loại thuốc bị loại trừ khỏi danh mục thuốc Medicare Phần D theo luật liên bang không đủ điều kiện được đài thọ ngay cả trong các tình huống cấp cứu hoặc khẩn cấp.

Bảo hiểm tiếp cận ngoài mạng lưới đối với thuốc cấp cứu và một số loại thuốc thông thường sẽ được cung cấp khi thành viên không thể tiếp cận nhà thuốc trong mạng lưới và thỏa mãn một trong các điều kiện sau:

• Quý vị đang di chuyển đến địa điểm bên ngoài khu vực dịch vụ và hết thuốc hoặc mất thuốc Phần D được đài thọ, hoặc bị ốm và cần thuốc Phần D được đài thọ.
• Quý vị không thể nhận được một loại thuốc được đài thọ kịp thời tại một nhà thuốc trong mạng lưới tại khu vực dịch vụ của quý vị (ví dụ: không có khả năng tiếp cận nhà thuốc trong mạng lưới 24 giờ/7 ngày trong tuần).
• Quý vị không thể nhận được một loại thuốc cụ thể vì nó không được dự trữ thường xuyên tại một nhà thuốc trong mạng lưới có thể tiếp cận hoặc nhà thuốc đặt hàng qua đường bưu điện (ví dụ: thuốc mồ côi hoặc thuốc chuyên khoa được phân phối hạn chế).
• Nhà thuốc đặt hàng qua đường bưu điện trong mạng lưới không thể cung cấp cho quý vị thuốc Phần D được đài thọ kịp thời và quý vị đã hết thuốc.
• Thuốc được phân phát cho quý vị bởi một nhà thuốc tại bệnh viện ngoài mạng lưới trong khi quý vị đang ở phòng cấp cứu, phòng khám ngoại trú của bệnh viện, phẫu thuật ngoại trú hoặc cơ sở ngoại trú khác.
  
  

Providence Medicare Advantage Plans có thể chọn không gia hạn hợp đồng với một nhà thuốc đối tác và bất kỳ nhà thuốc nào cũng có thể từ chối gia hạn hợp đồng, dẫn đến việc chấm dứt hoặc không gia hạn. Điều này có thể dẫn đến việc chấm dứt bảo hiểm trong mạng lưới của người thụ hưởng tại nhà thuốc không gia hạn. Nếu điều này xảy ra, quý vị có thời gian chuyển đổi để tìm một nhà thuốc khác trong mạng lưới.

Nếu quý vị có bảo hiểm thuốc kê đơn, vui lòng tham khảo chương 9 trong Chứng Từ Bảo Hiểm (EOC) của chương trình của quý vị để biết thêm thông tin về quy trình khiếu nại, xác định và kháng cáo.

Xác định phạm vi bảo hiểm là những quyết định đầu tiên được chương trình thực hiện để xác định xem có cung cấp hoặc thanh toán cho một loại thuốc Phần D hay không và phần chi trả của quý vị cho loại thuốc đó là bao nhiêu. Xác định phạm vi bảo hiểm bao gồm các yêu cầu ngoại lệ.

Xác định phạm vi bảo hiểm “tiêu chuẩn” Đối với một trường hợp xác định phạm vi bảo hiểm “tiêu chuẩn”, quyết định thường sẽ được đưa ra trong vòng 72 giờ.

Xác định phạm vi bảo hiểm “nhanh” hoặc “cấp tốc”: Quý vị CHỈ có thể yêu cầu xác định phạm vi bảo hiểm “nhanh” nếu quý vị hoặc bác sĩ của quý vị xác định rằng việc chờ quyết định theo tiêu chuẩn có thể gây tổn hại nghiêm trọng cho sức khỏe hoặc chức năng hoạt động của quý vị. Quyết định "nhanh" chỉ áp dụng cho các loại thuốc của Phần D mà quý vị chưa nhận được. Xác định phạm vi bảo hiểm "nhanh" thường được thực hiện trong vòng 24 giờ.

Để kiểm tra trạng thái hoặc yêu cầu xác định phạm vi bảo hiểm “tiêu chuẩn”, “nhanh” hoặc “cấp tốc”: Quý vị, đại diện được chỉ định của quý vị hoặc bác sĩ kê đơn của quý vị cần phải liên hệ với chúng tôi qua điện thoại, fax hoặc thư theo số điện thoại hoặc địa chỉ dưới đây:

• Điện thoại: 503-574-7400 hoặc 1-877-216-3644
• Fax: 503-574-8646 hoặc 1-800-249-7714
• Gửi thư đến:
  Providence Medicare Advantage Plans
  P.O. Box 3125
  Portland, OR 97208-3125

Quý vị, người kê đơn thuốc hoặc đại diện thành viên của quý vị có thể yêu cầu quyết định bảo hiểm bằng cách sử dụng mẫu xác định phạm vi bảo hiểm thuốc dưới đây:

• Tùy chọn 1: Gửi đơn đăng ký của quý vị qua biểu mẫu trực tuyến an toàn.
• Tùy chọn 2: Tải xuống, in và điền vào mẫu PDF (PDF). Sau đó, quý vị có thể gửi thư hoặc fax biểu mẫu đến Providence Medicare Advantage Plans.

Vui lòng gửi thư hoặc fax một bản sao hóa đơn kê đơn chi tiết cùng với một bản sao biên lai bán hàng nếu có. Xin lưu ý rằng chỉ riêng biên lai bán hàng là chưa đủ vì nó không có đủ thông tin liên quan cần thiết để Bồi Hoàn Trực Tiếp Cho Thành Viên (DMR).

Hóa đơn liệt kê chi tiết nên bao gồm các thông tin sau:

• Tên, Địa Chỉ, Số Điện Thoại của Nhà Thuốc;
• Số Đơn Thuốc (Rx);
• Ngày Bán;
• Tên Thuốc;
• Mã Thuốc Quốc Gia (NDC);
• Số Lượng và Số Ngày Dùng;
• Tên Nhà Cung Cấp; và
• Chi Phí/Trách Nhiệm Của Thành Viên.

Gửi thư đến:

Providence Medicare Advantage Plans
Attn: Pharmacy Services
P.O. Box 3125
Portland, OR 97208-3125

Fax:

503-574-8646 hoặc 1-800-249-7714

Kháng cáo

Kháng cáo là quy trình xử lý việc xem xét một trường hợp xác định phạm vi bảo hiểm bất lợi. Quý vị có thể nộp đơn kháng cáo nếu quý vị muốn chúng tôi xem xét lại quyết định mà chúng tôi đã đưa ra liên quan đến quyền lợi thuốc kê đơn Phần D của quý vị hoặc khoản chia sẻ chi phí liên quan đến bảo hiểm thuốc Phần D của quý vị.

Quyết định kháng cáo “tiêu chuẩn” có nghĩa là chúng tôi có tối đa 7 ngày theo lịch kể từ thời điểm chúng tôi nhận được yêu cầu của quý vị để đưa ra quyết định về kháng cáo “tiêu chuẩn”.

Quyết định kháng cáo “nhanh” có nghĩa là quyết định về kháng cáo đối với một loại thuốc Phần D mà quý vị chưa nhận được phải được đưa ra trong vòng tối đa 72 giờ kể từ thời điểm chúng tôi nhận được yêu cầu của quý vị.

Khiếu nại

Khiếu nại là bất kỳ than phiền hoặc tranh chấp (sự không hài lòng) nào khác với xác định phạm vi bảo hiểm. Điều này khác với yêu cầu xác định phạm vi bảo hiểm vì nó thường không liên quan đến phạm vi bảo hiểm hoặc thanh toán quyền lợi bảo hiểm thuốc Phần D.

Quyết định về khiếu nại sẽ được đưa ra nhanh chóng theo yêu cầu trong trường hợp của quý vị, nhưng không muộn hơn 30 ngày theo lịch sau khi nhận được khiếu nại.

Nếu quý vị không đồng ý với việc chúng tôi không đưa ra quyết định nhanh chóng, quý vị có thể nộp khiếu nại cấp tốc cho chúng tôi. Chúng tôi sẽ phản hồi khiếu nại cấp tốc của quý vị trong vòng 24 giờ.

Để kiểm tra trạng thái hoặc yêu cầu kháng cáo hoặc khiếu nại “tiêu chuẩn”, “nhanh” hoặc “cấp tốc”: Quý vị, đại diện được chỉ định của quý vị hoặc bác sĩ kê đơn của quý vị cần phải liên hệ với chúng tôi qua điện thoại, fax, thư hoặc giao trực tiếp cho chúng tôi qua thông tin liên hệ dưới đây:

Điện thoại:

503-574-8000 hoặc 1-800-603-2340

Fax:

503-574-8757 hoặc 1-800-396-4778

Gửi thư đến:

Providence Medicare Advantage Plans
Attn: Appeals and Grievance Department
P.O. Box 4158
Portland, OR 97208-4158

Giao trực tiếp đến:

Providence Medicare Advantage Plans
3601 SW Murray Blvd., Suite 10
Beaverton, OR 97005

Quý vị, người kê đơn hoặc đại diện thành viên của quý vị có thể yêu cầu xác định lại (kháng cáo) bằng cách điền vào mẫu đơn yêu cầu sau:

• Tùy chọn 1: Gửi đơn đăng ký của quý vị qua biểu mẫu trực tuyến an toàn.
• Tùy chọn 2: Tải xuống, in và điền vào mẫu PDF, Yêu Cầu Xác Định Lại đối với Trường Hợp Từ Chối Thuốc Kê Đơn Medicare. Sau đó, quý vị có thể gửi thư hoặc fax biểu mẫu đến Providence Medicare Advantage Plans.

Quý vị có thể chỉ định một người thân, bạn bè, luật sư, luật sư biện hộ, bác sĩ hay bất kỳ ai khác để hành động thay mặt quý vị. Những người khác có thể đã được Tòa án cho phép hoặc theo luật của tiểu bang để hành động thay mặt quý vị. Nếu quý vị muốn ai đó hành động thay mặt mình mà chưa được Tòa án hoặc luật pháp của tiểu bang cho phép, thì quý vị và người đó phải cùng ký tên và ghi ngày tháng vào một tuyên bố cho phép người đó làm người đại diện của quý vị một cách hợp pháp. Để tìm hiểu cách chỉ định người đại diện, quý vị có thể gọi cho bộ phận dịch vụ khách hàng.

Nếu quý vị muốn người khác hành động thay mặt mình, hãy điền vào mẫu chỉ định người đại diện của CMS (PDF), ký tên và gửi lại cho chúng tôi theo một trong các cách sau:

Gửi thư đến:

Providence Medicare Advantage Plans
Attn: Appeals and Grievance Department
P.O. Box 4158
Portland, OR 97208-4158

Fax:

503-574-8757 hoặc 1-800-396-4778

Nếu là một yêu cầu kháng cáo nhanh, hãy gọi số:

503-574-8000 hoặc 1-800-603-2340

Đến gặp chúng tôi tại:

Providence Medicare Advantage Plans
Appeals and Grievance Department
3601 SW Murray Blvd., Suite 10
Beaverton, OR 97005

Nếu quý vị có bất kỳ than phiền hoặc quan ngại nào về Providence Medicare Advantage Plans và muốn liên hệ trực tiếp với Medicare, vui lòng điền vào mẫu than phiền CMS.

Văn Phòng Thanh Tra Medicare (OMO) sẽ giúp quý vị xử lý các than phiền, khiếu nại và các yêu cầu thông tin.

Gọi 1-800-603-2340 hoặc 503-574-8000, TTY: 711, Thứ Hai đến Thứ Sáu, 8 giờ sáng đến 8 giờ tối (Giờ Thái Bình Dương)

Các tài nguyên khác

Trung Tâm Quyền Medicare
Số điện thoại miễn phí: 1-888-HMO-9050 (1-888-466-9050)

Cơ Quan Tìm Kiếm Dịch Vụ Chăm Sóc Cho Người Cao Tuổi
Số điện thoại miễn phí: 1-800-677-1116

1-800-Medicare
(1-800-633-4227)
TTY: 1-877-486-2048

Providence Medicare Advantage Plans sử dụng Danh Sách Thuốc Được Đài Thọ (danh mục thuốc hoặc “Danh Sách Thuốc”). Danh Sách Thuốc bao gồm các loại thuốc kê đơn Phần D được đài thọ bởi Providence Medicare Advantage Plans. Các loại thuốc trong danh sách này được chọn theo chương trình với sự trợ giúp của một nhóm bác sĩ và dược sĩ. Danh sách này phải đáp ứng các yêu cầu do Medicare đặt ra. Quý vị có thể nhận được bản sao của danh mục thuốc mới nhất. Providence Medicare Advantage Plans đài thọ cả thuốc biệt dược và thuốc gốc. Các loại thuốc gốc có cùng thành phần hoạt chất như các loại thuốc biệt dược. Các loại thuốc gốc thường có chi phí thấp hơn các loại thuốc biệt dược và được Cục Quản Lý Thực Phẩm và Dược Phẩm (FDA) đánh giá là an toàn và hiệu quả như các loại thuốc biệt dược. Khi một loại thuốc gốc có sẵn cho một loại thuốc biệt dược, loại thuốc biệt dược thường sẽ không được đài thọ và được coi là không thuộc danh mục thuốc. Một số loại thuốc có thể có các yêu cầu hoặc giới hạn bổ sung về phạm vi bảo hiểm. Các yêu cầu và giới hạn này có thể bao gồm:

• Cho phép trước Đối với một số loại thuốc nhất định, quý vị hoặc nhà cung cấp dịch vụ của quý vị cần xin phê duyệt từ Providence Medicare Advantage Plans trước khi chúng tôi đồng ý đài thọ thuốc cho quý vị. Điều này được gọi là “cho phép trước”. Điều này có nghĩa là nhà cung cấp dịch vụ của quý vị sẽ cần liên hệ với chúng tôi trước khi quý vị mua đơn thuốc của mình. Nếu quý vị không được phê duyệt, Providence Medicare Advantage Plans có thể không đài thọ thuốc.
• Giới Hạn Số Lượng: Đối với một số loại thuốc nhất định, Providence Medicare Advantage Plans giới hạn số lượng thuốc mà quý vị có thể dùng theo đơn thuốc hoặc trong một khoảng thời gian xác định. Ví dụ: nếu thường được coi là an toàn khi chỉ dùng một viên thuốc mỗi ngày đối với một loại thuốc nhất định, chúng tôi có thể giới hạn phạm vi bảo hiểm cho đơn thuốc của quý vị không quá một viên thuốc mỗi ngày.
• Trị Liệu Từng Bước: Trong một số trường hợp, Providence Medicare Advantage Plans yêu cầu quý vị trước tiên phải thử một số loại thuốc nhất định để điều trị tình trạng y tế của mình trước khi chúng tôi đồng ý đài thọ một loại thuốc khác để điều trị cho tình trạng đó. Ví dụ: nếu cả Thuốc A và Thuốc B đều điều trị tình trạng y tế của quý vị, chúng tôi có thể không đài thọ Thuốc B trừ khi quý vị thử Thuốc A trước. Nếu Thuốc A không có tác dụng đối với quý vị, thì chúng tôi sẽ đài thọ Thuốc B. Yêu cầu này khuyến khích quý vị thử các loại thuốc an toàn hơn hoặc hiệu quả hơn trước khi chương trình đài thọ một loại thuốc khác.

Quý vị có thể truy cập danh mục thuốc trực tuyến của Providence Medicare Advantage Plans hoặc nếu quý vị có thắc mắc về danh mục thuốc hoặc quy trình chuyển đổi của chúng tôi, quý vị có thể liên hệ với Nhóm Dịch Vụ Khách Hàng Các Chương Trình Providence Medicare theo số 503-574-8000 hoặc 1-800-603-2340. Nếu quý vị bị suy giảm thính lực và sử dụng thiết bị Teletype (TTY), vui lòng gọi số điện thoại TTY của chúng tôi là 711.

Bộ phận dịch vụ khách hàng làm việc từ 8 giờ sáng đến 8 giờ tối, bảy ngày một tuần (Giờ Thái Bình Dương).

Trung Tâm Dịch Vụ Medicare và Medicaid (CMS) hạn chế phạm vi bảo hiểm đối với một số loại thuốc. Providence Medicare Advantage Plans sẽ không đài thọ các loại thuốc này trong quá trình chuyển đổi của quý vị. Dưới đây là ví dụ về các loại thường bị loại trừ không được đài thọ theo Medicare Phần D:

• Thuốc không cần đơn (còn được gọi là thuốc không kê đơn);
• Thuốc khi được sử dụng để thúc đẩy khả năng sinh sản;
• Thuốc khi được sử dụng để giảm ho và trị các triệu chứng cảm lạnh;
• Thuốc khi được sử dụng cho mục đích thẩm mỹ hoặc để thúc đẩy mọc tóc;
• Vitamin và các sản phẩm khoáng chất theo toa, trừ vitamin trước khi sinh và các chế phẩm fluoride;
• Thuốc khi được sử dụng để điều trị rối loạn chức năng tình dục hoặc rối loạn cương dương, chẳng hạn như Viagra, Cialis, Levitra, và Caverject;
• Thuốc khi được sử dụng để điều trị chán ăn, giảm cân hoặc tăng cân; và
• Các loại thuốc ngoại trú mà nhà sản xuất tìm cách yêu cầu các dịch vụ xét nghiệm hoặc giám sát liên quan được mua độc quyền từ nhà sản xuất như một điều kiện bán hàng.

Nếu đang là thành viên của Providence Medicare Advantage Plan, quý vị có thể bị ảnh hưởng bởi những thay đổi về danh mục thuốc của chúng tôi qua các năm. Quý vị có thể nhận thấy loại thuốc mình đang dùng không còn nằm trong danh sách thuốc (danh mục thuốc) của chương trình, hoặc loại thuốc quý vị đang dùng hiện đang bị hạn chế theo một cách nào đó. Nếu thuốc của quý vị không nằm trong danh sách thuốc của chúng tôi hoặc bị hạn chế theo một cách nào đó, và quý vị cần được trợ giúp để chuyển sang một loại thuốc khác mà chúng tôi đài thọ, hoặc yêu cầu một ngoại lệ về danh mục thuốc, hãy liên hệ đội ngũ dịch vụ khách hàng theo số 503-574-8000 hoặc 1-800-603-2340 (TTY: 711). Dịch vụ này được cung cấp từ 8 giờ sáng đến 8 giờ tối (Giờ Thái Bình Dương), bảy ngày một tuần.

Là thành viên mới trong chương trình của chúng tôi, quý vị có thể đang dùng một loại thuốc không có trong Danh Sách Thuốc (danh mục thuốc) của chúng tôi hoặc có một số hạn chế nhất định, chẳng hạn như cho phép trước, trị liệu từng bước hoặc giới hạn số lượng. Trong khi quý vị nói chuyện với bác sĩ để xác định việc cần làm phù hợp cho quý vị, chúng tôi sẽ đài thọ cho quý vị một lượng thuốc đủ dùng tạm thời trong 30 ngày (nếu đơn thuốc của quý vị được kê cho số ngày ít hơn, chúng tôi sẽ cho phép lấy thuốc theo đơn nhiều lần để nhận được tối đa 30 ngày sử dụng) khi quý vị đến lấy thuốc tại nhà thuốc trong mạng lưới. Sau 90 ngày đầu tiên cung cấp các loại thuốc không có trong Danh Sách Thuốc của chúng tôi hoặc các loại thuốc bị hạn chế bằng cách nào đó, chúng tôi sẽ yêu cầu đánh giá nhu cầu y tế ngay cả khi quý vị đã là thành viên của chương trình trong vòng chưa đầy 90 ngày.

Ví dụ: quý vị có thể cần sự cho phép trước của chúng tôi trước khi quý vị có thể mua đơn thuốc của mình. Quý vị nên nói chuyện với bác sĩ của mình để quyết định xem quý vị có nên chuyển sang một loại thuốc phù hợp có trong danh mục thuốc của chúng tôi hay yêu cầu một trường hợp ngoại lệ cho danh mục thuốc để chúng tôi sẽ đài thọ cho loại thuốc quý vị dùng.

Nếu quý vị là người cư trú trong cơ sở chăm sóc dài hạn, chúng tôi sẽ đài thọ lượng thuốc chuyển tiếp tạm thời trong 31 ngày (trừ khi đơn thuốc của quý vị được kê cho số ngày ít hơn). Nếu cần, chúng tôi sẽ đài thọ nhiều hơn một lần mua thêm thuốc theo đơn đối với các loại thuốc này trong 90 ngày đầu tiên quý vị trở thành thành viên trong chương trình của chúng tôi. Nếu quý vị cần một loại thuốc không có trong Danh Sách Thuốc của chúng tôi hoặc phải chịu các hạn chế khác, chẳng hạn như trị liệu từng bước, nhưng quý vị đã trở thành thành viên chương trình của chúng tôi hơn 90 ngày, thì chúng tôi sẽ đài thọ lượng thuốc dùng khẩn cấp cho loại thuốc đó trong 31 ngày (trừ khi đơn thuốc của quý vị được kê cho số ngày ít hơn), trong thời gian quý vị yêu cầu trường hợp ngoại lệ về danh mục thuốc.