Nếu quý vị có bảo hiểm thuốc kê đơn, vui lòng tham khảo chương chín trong chứng từ bảo hiểm (EOC) của chương trình để biết thêm thông tin về quy trình khiếu nại, quyết định và kháng cáo. Nếu quý vị không có bảo hiểm thuốc kê đơn, vui lòng tham khảo chương bảy trong chứng từ bảo hiểm (EOC) của chương trình để biết thêm thông tin về quy trình khiếu nại, quyết định và kháng cáo.

Quý vị có thể liên hệ bộ phận dịch vụ khách hàng nếu có bất kỳ câu hỏi hoặc lo ngại nào, bao gồm cả cách để có được thông tin về tổng số đơn khiếu nại, kháng cáo và ngoại lệ được gửi đến Providence Medicare Advantage Plans.

Quyết định của tổ chức còn được gọi là “quyết định về phạm vi bảo hiểm”. Quyết định của tổ chức là quyết định ban đầu mà chúng tôi đưa ra về quyền lợi và phạm vi bảo hiểm của quý vị hoặc về số tiền mà chúng tôi sẽ thanh toán cho các dịch vụ y tế hoặc thuốc của quý vị. Chúng tôi sẽ đưa ra quyết định về tổ chức bất cứ khi nào chúng tôi quyết định những gì được đài thọ cho quý vị và số tiền chúng tôi sẽ chi trả. Nếu quý vị gặp khó khăn khi nhận chăm sóc y tế, dịch vụ mà quý vị yêu cầu hoặc khoản thanh toán (bao gồm cả số tiền quý vị đã chi trả) cho việc chăm sóc y tế hoặc dịch vụ mà quý vị đã nhận được, thì quý vị có thể giải quyết vấn đề thông qua quyết định của tổ chức. Nếu tình trạng sức khỏe của quý vị cần được phản hồi nhanh chóng, quý vị cần phải yêu cầu chúng tôi đưa ra “quyết định nhanh”. Nếu chúng tôi từ chối, quý vị có quyền yêu cầu chúng tôi xem xét lại - và có thể thay đổi - quyết định này bằng cách kháng cáo.

Để kiểm tra trạng thái hoặc yêu cầu quyết định của tổ chức, quý vị, bác sĩ hoặc người đại diện của quý vị có thể:

Gọi:

503-574-8000 hoặc số điện thoại miễn phí 1-800-603-2340 TTY: 711

Fax:

503-574-8608

Viết thư gửi đến:

Providence Medicare Advantage Plans
PO Box 4327
Portland, OR 97208-4327

Nếu chúng tôi đưa ra quyết định về phạm vi bảo hiểm và quý vị không hài lòng với quyết định của chúng tôi hoặc một phần quyết định của chúng tôi, quý vị hoặc người đại diện của quý vị có thể “kháng cáo” quyết định đó. Kháng cáo là một cách chính thức để yêu cầu chúng tôi xem xét và thay đổi quyết định về phạm vi bảo hiểm mà chúng tôi đã đưa ra. Nếu tình trạng sức khỏe của quý vị cần được phản hồi nhanh chóng, quý vị phải yêu cầu “kháng cáo nhanh”.

Khi quý vị kháng cáo, chúng tôi sẽ xem xét quyết định về phạm vi bảo hiểm mà chúng tôi đã đưa ra để kiểm tra xem chúng tôi có tuân thủ đúng tất cả các quyền lợi hay không. Khi chúng tôi hoàn thành quá trình xem xét, chúng tôi sẽ đưa ra quyết định của mình bằng văn bản.

Nếu chúng tôi không đồng ý với tất cả hoặc một phần Kháng Cáo Cấp 1 của quý vị thì kháng cáo của quý vị sẽ tự động chuyển sang Kháng Cáo Cấp 2. Kháng Cáo Cấp 2 được tiến hành vởi một tổ chức độc lập không liên quan đến Chương Trình của chúng tôi. Nếu quý vị không hài lòng với quyết định của Kháng Cáo Cấp 2, quý vị có thể tiếp tục qua một số cấp kháng cáo khác. Nếu chúng tôi không đồng ý với tất cả hoặc một phần Kháng Cáo Cấp 1 Phần D của quý vị thì quý vị phải tự yêu cầu tổ chức độc lập tiến hành Kháng Cáo Cấp 2. Các cấp độ bổ sung này được giải thích trong cẩm nang/chứng từ bảo hiểm của thành viên.

Để nộp kháng cáo, quý vị hoặc người đại diện của quý vị có thể:

Gọi:

503-574-8000 hoặc số điện thoại miễn phí 1-800-603-2340 TTY: 711

Fax:

503-574-8757 hoặc 1-800-396-4778

Viết thư gửi đến:

Providence Medicare Advantage Plans
Attn: Appeals and Grievances Department
PO Box 4158
Portland, OR 97208-4158

Khiếu nại là bất kỳ than phiền nào ngoại trừ than phiền liên quan đến yêu cầu về quyết định ban đầu hoặc kháng cáo như được mô tả trong phần về quyết định và kháng cáo trong sổ tay thành viên/chứng từ bảo hiểm.

Nếu quý vị có than phiền về chất lượng chăm sóc, thời gian chờ đợi hoặc dịch vụ khách hàng mà quý vị nhận được, quý vị hoặc người đại diện của quý vị có thể gọi đến số 503-574-8000 hoặc 1-800-603-2340 (đường dây TTY số 711). Chúng tôi sẽ cố gắng giải quyết than phiền của quý vị qua điện thoại. Nếu chúng tôi không thể giải quyết than phiền của quý vị qua điện thoại, chúng tôi có một quy trình chính thức để xem xét than phiền của quý vị. Chúng tôi gọi đây là Thủ Tục Khiếu Nại của Providence Medicare Advantage Plans.

Để sử dụng thủ tục khiếu nại chính thức, quý vị có thể gửi khiếu nại bằng văn bản tới Bộ Phận Kháng Cáo và Khiếu Nại của Providence. Nếu quý vị nộp đơn khiếu nại bằng văn bản hoặc phàn nàn của quý vị liên quan đến chất lượng dịch vụ chăm sóc, chúng tôi sẽ trả lời quý vị bằng văn bản.

Quý vị có thể yêu cầu khiếu nại nhanh nếu quý vị không đồng ý với quyết định của chúng tôi về việc:

• Không cho phép cho quý vị sử dụng quy trình kháng cấp tốc.
• Không cho phép quý vị sử dụng quy trình quyết định cấp tốc.
• Kéo dài thời gian xem xét tiêu chuẩn đối với quyết định ban đầu hoặc kháng cáo.

Chúng tôi sẽ nhanh chóng xác nhận rằng chúng tôi đã nhận được khiếu nại cấp tốc hoặc “khiếu nại nhanh” của quý vị trong vòng 24 giờ. Việc giải quyết khiếu nại sẽ được thực hiện một cách nhanh nhất và không quá 72 giờ kể từ thời điểm chúng tôi nhận khiếu nại. Khiếu nại phải được nộp trong vòng 60 ngày kể từ ngày xảy ra sự kiện hoặc sự cố.

Để nộp khiếu nại, quý vị hoặc người đại diện của quý vị có thể:

Gọi:

503-574-8000 hoặc số điện thoại miễn phí 1-800-603-2340 TTY: 711

Fax:

503-574-8757 hoặc 1-800-396-4778

Viết thư gửi đến:

Providence Medicare Advantage Plans
Attn: Appeals and Grievances Department
PO Box 4158
Portland, OR 97208-4158

Quý vị có thể than phiền về chất lượng chăm sóc mà quý vị nhận được, bao gồm cả chăm sóc trong thời gian nằm viện. Quý vị có thể than phiền với chúng tôi bằng cách sử dụng quy trình khiếu nại, với Tổ Chức Cải Thiện Chất Lượng (QIO), hoặc cả hai. Nếu quý vị nộp khiếu nại cho QIO, chúng tôi phải giúp QIO giải quyết khiếu nại. Vui lòng tham khảo Chương 2, Phần 4, trong sổ tay/bằng chứng bảo hiểm của thành viên để biết thêm thông tin về Tổ Chức Cải Thiện Chất Lượng tại bang của quý vị.

Trung Tâm Dịch Vụ Medicare & Medicaid (CMS) đã thay đổi Chương Trình Tổ Chức Cải Thiện Chất Lượng (QIO) quốc gia, tách riêng việc đánh giá hồ sơ y tế khỏi công việc cải thiện chất lượng. Bắt đầu từ ngày 1 tháng 8 năm 2014, công việc của QIO sẽ được thực hiện tại mỗi tiểu bang theo hai loại hợp đồng khu vực:

Đánh giá hồ sơ y tế sẽ được thực hiện bởi QIO Chăm Sóc Tập Trung Vào Người Thụ Hưởng và Gia Đình (BFCC-QIO).

KEPRO là đầu mối liên lạc đối với các Kháng Cáo của Thành Viên cho các tiểu bang Oregon và Washington.

KEPRO

Điện thoại:

813-280-8256 (địa phương) hoặc 1-888-305-6759 (miễn phí)

TTY: 1-855-843-4776

Giờ làm việc địa phương là 9 giờ sáng đến 5 giờ chiều (Giờ Thái Bình Dương) từ Thứ Hai đến Thứ Sáu và 11 giờ sáng đến 3 giờ chiều (Giờ Thái Bình Dương) vào cuối tuần và ngày lễ. Quý vị cũng có thể để lại tin nhắn theo số 1-888-305-6759 24 giờ một ngày, bảy ngày một tuần.

Địa Chỉ Gửi Thư:

KEPRO
5700 Lombardo Center Dr., Suite 100
Seven Hills, OH 44131

Trang web:

https://www.keproqio.com

Nếu quý vị có than phiền hoặc lo ngại về Providence Medicare Advantage Plans và muốn liên hệ trực tiếp với Medicare, vui lòng điền vào mẫu than phiền CMS.

Văn Phòng Thanh Tra Medicare (OMO) sẽ giúp quý vị xử lý các kháng cáo, khiếu nại và các yêu cầu thông tin.

Quý vị có thể chỉ định một người thân, bạn bè, luật sư, luật sư biện hộ, bác sĩ hay bất kỳ ai khác để hành động thay mặt quý vị. Những người khác có thể đã được Tòa án cho phép hoặc theo luật của tiểu bang để hành động thay mặt quý vị. Nếu quý vị muốn ai đó hành động thay mặt mình mà chưa được Tòa án hoặc luật pháp của tiểu bang cho phép, thì quý vị và người đó phải cùng ký tên và ghi ngày tháng vào một tuyên bố cho phép người đó làm người đại diện của quý vị một cách hợp pháp. Để tìm hiểu cách chỉ định người đại diện, quý vị có thể gọi cho bộ phận dịch vụ khách hàng. Nếu quý vị yêu cầu chăm sóc y tế hoặc các dịch vụ Phần C, tuyên bố này phải được gửi đến cho chúng tôi theo địa chỉ hoặc số fax được liệt kê ở phần "Các quyết định tổ chức Phần C."

Nếu quý vị muốn người khác hành động thay mặt mình, hãy điền vào mẫu đơn chỉ định người đại diện CMS (PDF), ký tên và gửi lại cho chúng tôi.

Nếu là một yêu cầu kháng cáo nhanh, hãy gọi số:

503-574-8000 hoặc số điện thoại miễn phí 1-800-603-2340(TTY: 711), Thứ 2-Chủ Nhật, 8 giờ sáng đến 8 giờ tối.

Fax:

503-574-8757 hoặc 1-800-396-4778

Viết thư gửi đến:

Providence Medicare Advantage Plans
Attn: Appeals and Grievances Department
PO Box 4158
Portland, OR 97208-4158

Gặp trực tiếp:

Providence Medicare Advantage Plans
Attn: Appeals and Grievance Department
3601 SW Murray Blvd., Suite 10
Beaverton, OR 97005

Các quyết định thanh toán không có kháng cáo cần có một mẫu đơn chỉ định người đại diện CMS (PDF) nếu ai khác thay mặt người đăng ký nộp yêu cầu bồi hoàn cho thành viên.

Viết thư gửi đến:

Providence Medicare Advantage Plans
Attn: Medicare Advantage Claims
PO Box 3125
Portland, OR 97208-3125

Mẫu ủy quyền của thành viên

• Cho phép Providence Medicare Advantage Plans chia sẻ thông tin sức khỏe được bảo vệ của quý vị với bên thứ ba (PDF)