Chỉ có một số thời điểm nhất định trong năm mà quý vị có thể tự nguyện chấm dứt tư cách thành viên của mình trong Chương Trình của chúng tôi. Thời điểm then chốt để thực hiện thay đổi là giai đoạn đăng ký mở Medicare Fall (còn được gọi là "Giai Đoạn Lựa Chọn Hàng Năm"), diễn ra từ ngày 15 tháng 10 đến ngày 7 tháng 12 đối với các đăng ký có hiệu lực từ ngày 1 tháng 1. Đây là thời gian để xem xét lại bảo hiểm chăm sóc sức khỏe và thuốc của quý vị cho năm tiếp theo và thực hiện các thay đổi đối với bảo hiểm y tế Medicare hoặc bảo hiểm thuốc kê đơn của quý vị. Mọi thay đổi quý vị thực hiện trong thời gian này sẽ có hiệu lực từ ngày 1 tháng 1. Một số cá nhân, chẳng hạn như những người có Medicaid, những người nhận được Trợ Cấp Đặc Biệt hoặc những người chuyển đổi, có thể thực hiện các thay đổi vào những thời điểm khác. Để biết thêm thông tin về thời điểm quý vị có thể thực hiện thay đổi, hãy xem bảng giai đoạn đăng ký ở phần sau của mục này.

Nếu quý vị muốn chấm dứt tư cách thành viên của mình trong Chương Trình của chúng tôi trong thời gian này, quý vị sẽ cần làm những việc sau:

• Nếu quý vị đang có kế hoạch đăng ký một chương trình Medicare Advantage mới: Chỉ cần tham gia chương trình mới. Quý vị sẽ được hủy đăng ký khỏi chương trình của chúng tôi khi bảo hiểm của chương trình mới bắt đầu vào ngày 1 tháng 1.
• Nếu quý vị có kế hoạch chuyển sang Chương Trình Original Medicare và tham gia chương trình bảo hiểm Thuốc Kê Đơn Medicare: Đơn giản, quý vị chỉ cần tham gia chương trình bảo hiểm Thuốc Kê Đơn Medicare mới. Quý vị sẽ được hủy đăng ký khỏi chương trình của chúng tôi khi bảo hiểm của chương trình mới bắt đầu vào ngày 1 tháng 1.
• Nếu quý vị có kế hoạch chuyển sang Chương Trình Original Medicare mà không có chương trình bảo hiểm Thuốc Kê Đơn Medicare: Liên hệ bộ phận dịch vụ khách hàng để biết cách yêu cầu hủy đăng ký, từ 8 giờ sáng đến 8 giờ tối (Giờ Thái Bình Dương), bảy ngày một tuần. Quý vị cũng có thể gọi 1-800-MEDICARE ( 1-800-633-4227 ) 24 giờ một ngày, 7 ngày một tuần để yêu cầu hủy tham gia chương trình của chúng tôi. Người dùng TTY nên gọi 711. Việc đăng ký Original Medicare của quý vị sẽ có hiệu lực từ ngày 1 tháng 1.

Xin lưu ý: trước khi tư cách thành viên của quý vị kết thúc, quý vị phải tiếp tục nhận các dịch vụ Medicare và bảo hiểm thuốc kê đơn thông qua Chương Trình của chúng tôi.

Nếu quý vị rời khỏi Chương Trình của chúng tôi, quý vị có thể phải chờ một thời gian cho đến khi tư cách thành viên của quý vị chấm dứt và chặng đường mới của quý vị với Medicare có hiệu lực (thông tin chi tiết về ngày có hiệu lực được đề cập ở phần trước). Trong khi quý vị đang đợi tư cách thành viên kết thúc, quý vị vẫn là thành viên và phải tiếp tục nhận chăm sóc sức khỏe và thuốc kê đơn như bình thường thông qua Chương Trình của chúng tôi. Nếu quý vị phải nhập viện vào ngày kết thúc tư cách thành viên, quý vị thường sẽ được chi trả bảo hiểm theo Chương Trình của chúng tôi cho đến khi quý vị được xuất viện. Gọi cho bộ phận dịch vụ khách hàng để biết thêm thông tin và giúp chúng tôi phối hợp với chương trình mới của quý vị, từ 8 giờ sáng đến 8 giờ tối (Giờ Thái Bình Dương), bảy ngày một tuần. Cho đến khi chế độ bảo hiểm thuốc kê đơn của quý vị với Chương Trình của chúng tôi kết thúc, hãy sử dụng các nhà thuốc trong mạng lưới của chúng tôi để mua đơn thuốc của quý vị. Trong khi quý vị đang đợi tư cách thành viên kết thúc, quý vị vẫn là thành viên và phải tiếp tục mua thuốc kê đơn thông qua các hiệu thuốc trong mạng lưới của Chương Trình như thường lệ. Trong hầu hết các trường hợp, đơn thuốc của quý vị chỉ được bảo hiểm nếu thuốc được mua tại một nhà thuốc trong mạng lưới (bao gồm cả dịch vụ đặt thuốc qua đường bưu điện của chúng tôi), thuộc danh mục thuốc của chúng tôi và các quy tắc bảo hiểm khác được tuân thủ.

Chúng tôi không được phép yêu cầu quý vị rời khỏi chương trình bảo hiểm y tế của quý vị vì bất kỳ lý do nào liên quan đến sức khỏe. Nếu quý vị cảm thấy rằng quý vị đang được khuyến khích hoặc được yêu cầu rời khỏi Chương Trình của chúng tôi vì lý do sức khỏe, quý vị nên gọi 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), đây là đường dây trợ giúp MEDICARE quốc gia. Người dùng TTY nên gọi 1-877-486-2048. Quý vị có thể gọi 24 giờ một ngày, 7 ngày một tuần.

Nếu có một trong số những tình huống sau đây xảy ra, chúng tôi sẽ chấm dứt tư cách thành viên của quý vị trong Chương trình của chúng tôi:

• Nếu quý vị không liên tục đăng ký Medicare Phần A và B.
• Nếu chuyển ra khỏi khu vực dịch vụ hoặc rời khỏi khu vực dịch vụ quá 6 tháng, quý vị sẽ không còn là thành viên Chương trình của chúng tôi. Và chúng tôi phải chấm dứt tư cách thành viên của quý vị("hủy đăng ký" quý vị). Nếu quý vị dự định chuyển chỗ ở hoặc đi xa một thời gian dài, hãy gọi cho bộ phận dịch vụ khách hàng để tìm hiểu xem nơi quý vị sắp chuyển đến hoặc đi đến có nằm trong khu vực dịch vụ của Chương trình hay không.
• Nếu quý vị cố tình làm sai lệch hoặc giấu giếm thông tin về việc các bên khác đã bồi hoàn cho bảo hiểm thuốc kê đơn của quý vị.
• Nếu quý vị cố tình cung cấp cho chúng tôi thông tin không chính xác về yêu cầu đăng ký của quý vị, gây ảnh hưởng đến việc quý vị đủ tư cách đăng ký Chương trình của chúng tôi.
• Nếu quý vị có hành vi gây rối, đến mức việc tiếp tục cho quý vị đăng ký sẽ làm suy yếu nghiêm trọng khả năng sắp xếp hay cung cấp dịch vụ chăm sóc y tế cho quý vị hoặc cho những người khác là thành viên Chương trình của chúng tôi. Chúng tôi không thể buộc quý vị rời khỏi Chương trình của chúng tôi vì lý do này trừ khi được Medicare cho phép trước.
• Nếu quý vị cho phép người khác sử dụng thẻ thành viên chương trình của mình để nhận sự chăm sóc y tế. Nếu quý vị bị hủy đăng ký vì lý do này, CMS có thể chuyển trường hợp của quý vị đến Tổng Thanh tra để điều tra thêm.
• Nếu quý vị không thanh toán phí bảo hiểm cho Chương trình, chúng tôi sẽ gửi thông báo bằng văn bản rằng quý vị có thời gian gia hạn là 90 ngày để có thể thanh toán phí bảo hiểm cho Chương trình trước khi bị chấm dứt tư cách thành viên.
• Nếu quý vị bị ở tù. Quý vị sẽ được coi là cư trú bên ngoài khu vực dịch vụ của chúng tôi, do đó không thỏa điều kiện tham gia chương trình Medicare Advantage, ngay cả khi trại giam đó nằm trong khu vực dịch vụ của chúng tôi.
• Chỉ dành cho các thành viên DSNP: Nếu quý vị mất tình trạng nhu cầu đặc biệt và không tái thiết lập được tư cách đủ điều kiện SNP trước khi hết thời gian để được coi là tiếp tục đủ điều kiện.

Quý vị có quyền khiếu nại nếu chúng tôi chấm dứt tư cách thành viên Chương trình của quý vị. Nếu chúng tôi chấm dứt tư cách thành viên Chương trình của quý vị, chúng tôi sẽ thông báo lý do cho quý vị bằng văn bản và giải thích cách nộp đơn khiếu nại chúng tôi nếu muốn.

Để kiểm tra trạng thái hoặc cấp độ của quý vị, hãy gọi:

1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), 24 giờ một ngày, bảy ngày một tuần. Người dùng TTY/TDD nên gọi 1-877-486-2048.

Đối với các quy trình kháng cáo, quyết định và khiếu nại y tế cũng như các quyết định, ngoại lệ, kháng cáo và khiếu nại về bảo hiểm Phần D:

Quý vị có thể liên hệ với bộ phận dịch vụ khách hàng nếu quý vị cần thêm thông tin, bao gồm:

• Cách chúng tôi kiểm soát việc sử dụng dịch vụ và chi phí
• Số lượng kháng cáo và khiếu nại do các hội viên của chúng tôi nộp
• Mô tả tóm tắt về cách chúng tôi trả lương cho bác sĩ
• Mô tả về tình hình tài chính của chúng tôi, bao gồm tóm tắt báo cáo kiểm toán gần đây nhất

Nếu muốn người khác đại diện thay mặt quý vị, vui lòng điền vàomẫu này, ký tên và gửi lại cho chúng tôi:

Providence Medicare Advantage Plan
Attn: Appeals and Grievance Department
P.O. Box 4158 Portland, OR 97208-4158.

Gửi fax, theo số:

503-574-8757 hoặc 1-800-396-4778.

Qua điện thoại - nếu đó là kháng cáo nhanh - theo số:

503-574-8000 hoặc 1-800-603-2340 (TTY: 711).

Trực tiếp tại:

Providence Medicare Advantage Plan 
Appeals and Grievance Department
3601 SW Murray Blvd., Suite 10
Beaverton, OR 97005.